Приложение 3. Заявка администрации муниципального образования на выделение средств для приобретения (строительства) жилого помещения за счет средств предоставляемой субсидии

Приложение 3

к Правилам...

(Форма)

                                 Заявка

    администрации муниципального образования _______________________

                                                 (наименование)

      на выделение средств для приобретения (строительства) жилого

           помещения за счет средств предоставляемой субсидии

N п/п	Сведения о ветеране (инвалиде)					Сведения для расчета субсидии
	фамилия, имя, отчество	льгот- ная кате- гория	количество членов се- мьи, про- живающих совместно, родствен- ные отношения	дата приема на учет для улучшения жилищных условий, номер льготной очереди	характеристика занимаемого жилого помещения жилая/общая площадь (кв.м), условия предоставления (социальный найм, собственность)	общая площадь по социаль- ной норме (кв.м)	сведения о собствен- ности	размер субсидии (тыс.руб.)
								всего	в том числе
									за счет средств федераль- ного бюджета	за счет средств областного бюджета
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

     Исполнитель

_________________   ____________________________   ______________________

  (должность)         (фамилия, имя, отчество)            (подпись)

                                                         (Место печати)

"___" __________ 20__ года