Приложение 5. Заявка администрации муниципального образования на финансирование безвозмездной субсидии для приобретения (строительства) жилого помещения

Приложение 5

к Порядку ...

(Форма)

Заявка
администрации муниципального образования
___________________________________________________
(наименование)
на финансирование безвозмездной субсидии
для приобретения (строительства) жилого помещения

N п/п	Сведения о ветеране (инвалиде)						Сведения о приобретаемом жилом помещении			Подлежит оплате (тыс.руб.)
	фамилия, имя, отчество	льгот- ная кате- гория	количество членов семьи, проживаю- щих совместно, родствен- ные отношения	дата приема на учет для улу- чшения жилищных условий, номер льготной очереди	характерис- тика зани- маемого жилого помещения - жилая/ общая площадь (кв.м)	дата и номер свидете- льства о предос- тавлении субсидии	адрес	общая пло- щадь жилого поме- щения (кв.м)	стои- мость жилья по дого- вору (тыс. руб.)	всего	в том числе
											средств субсидии		собст- венных средств
											феде- раль- ный бюд- жет	об- лас- тной бюд- жет
1 ---	2 --------	3 ------	4 ----------	5 --------	6 -----------	7 --------	8 -----	9 ------	10 -----	11 -----	12 -----	13 ----	14 -------

     Исполнитель

_________________   ____________________________   ______________________

  (должность)         (фамилия, имя, отчество)            (подпись)

                                                         (Место печати)

"___" __________ 20__ года