Приложение. Направление (путевка)

Приложение

к Порядку принятия решений о предоставлении

жилых помещений специализированного жилого фонда -

жилых помещений в домах системы

социального обслуживания населения

гражданам, частично или полностью

утратившим способность к самообслуживанию

в быту и нуждающимся

в постоянном постороннем уходе и

наблюдении, в том числе инвалидам,

детям-инвалидам, гражданам пожилого

возраста (женщинам старше 55 лет,

мужчинам старше 60 лет), нуждающимся

в постороннем уходе

и наблюдении в связи с частичной

или полной утратой возможности

самостоятельно удовлетворять свои основные

жизненные потребности вследствие ограничения способности

к самообслуживанию в быту и (или)

передвижению

Правительство Санкт-Петербурга
Комитет по труду и социальной защите населения

Направление (путевка) от ______ N ______ На предоставление гражданину жилого помещения в домах системы социального обслуживания населения
Дом-интернат общего типа	___________________________________
Психоневрологический интернат N	___________________________________
Детский дом-интернат N	___________________________________
_______________________________________________________________________ 1. Фамилия ____________________________________________________________ 2. Имя ________________________________________________________________ 3. Отчество ___________________________________________________________ 4. Дата рождения ______________________________________________________ 5. Район регистрации __________________________________________________ 6. Льготная категория _________________________________________________ _______________________________________________________________________ 7. Паспорт / Свидетельство о рождении (для детей до 14 лет): серия __________ N __________ Когда выдан _____________________________ Кем выдан _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Заместитель председателя Комитета ____________________________________ М.П.