Приложение 4. Справка о снятии с учета граждан Российской Федерации без определенного места жительства

Приложение 4

Утверждено

распоряжением Комитета по труду

и социальной защите населения

от 31 августа 2007 г. N 73-р

                     Правительство Санкт-Петербурга

             Комитет по труду и социальной защите населения

             Санкт-Петербургское государственное учреждение

  "Городской пункт учета граждан Российской Федерации без определенного

                            места жительства"

           Кременчугская ул., дом 25, Санкт-Петербург, 191167,

                           тел. (812) 274 35 72

                                 Справка

  о снятии с учета граждан Российской Федерации без определенного места

                          жительства N ________

/------------\            Фамилия:        _______________________________

|            |            Имя:            _______________________________

|    ФОТО    |            Отчество:       _______________________________

|            |            Дата рождения:  _______________________________

\------------/            Место рождения: _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

Последняя  регистрация  (прописка) по месту жительства в Санкт-Петербурге

(Ленинграде): ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (Санкт-Петербург (Ленинград), район, адрес)

Дата постановки на учет:  ____________________________

Дата снятия с учета:      ____________________________

Причина снятия с учета: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Директор СПб ГУ "Городской пункт учета

граждан Российской Федерации без

определенного места жительства"          ___________ ____________________

                                          (Подпись)   (Фамилия, инициалы)

                                                М.П.