Приложение N 6. Правительство Санкт-Петербурга Государственная административно-техническая инспекция. Ордер на производство плановых работ

Приложение N 6

к Правилам производства земляных,

строительных и ремонтных работ, связанных с

благоустройством территорий Санкт-Петербурга,

утвержденным распоряжением ГАТИ

от 22 января 2008 г. N 4

1 сторона Правительство Санкт-Петербурга Государственная административно-техническая инспекция Ордер на производство плановых работ N ____от___________ Без регистрации в организациях, указанных в разделе "А" ордера, производство работ запрещено Выдан производителю работ: Договор подряда N __________ от ___________. Наименование _________________________________________________________, Местонахождение (юридический адрес) __________________________________, Почтовый адрес ______________________________, тел. __________________, ИНН __________, ОГРН ___________. Сведения о единоличном исполнительном органе: должность __________, Ф.И.О. _________________________________. Должностное лицо, ответственное за производство работ: приказ N ______________ от ____________, должность: ____________ Ф.И.О. ____________________, тел. _____________ Заказчик: Наименование _______________________________________________, Местонахождение (юридический адрес) __________________________________, Почтовый адрес ______________________________, тел. __________________, ИНН ____________, ОГРН _________, Сведения о единоличном исполнительном органе: должность ____________________, Ф.И.О. _______________________. Восстановитель благоустройства: Наименование _________________________________________________________, Местонахождение (юридический адрес) __________________________________, Почтовый адрес ______________________________, тел. __________________, ИНН ____________, ОГРН ________. Сведения о единоличном исполнительном органе: должность ____________________, Ф.И.О. _______________________. Договор подряда N ____________ от ____________________. Производство работ разрешено с __________________ по __________________ Вид работ: ____________________________________________________________ Место производства работ: Санкт-Петербург, район __________, ул. ______ от ____________________ до ____________________, N дома _______________ уточнение ____________________ кадастровый N земельного участка ______. Нарушаемое в процессе производства работ благоустройство: общая площадь (кв.м): ____, в т.ч. тротуар ____ (асфальт ____, плитка ____, набивные дорожки ____), проезжая часть __________, зона зеленых насаждений ______, грунт _____. Производство работ предполагает (не предполагает) ограничения движения транспорта. Особые условия ________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Исполнитель ____________________ (Ф.И.О., должность, подпись) ____________________ (подпись) ____________________ (Ф.И.О., должность) Срок действия ордера (производства работ) продлен До "__" _______ 20 __ года _______ (подпись) _______(Ф.И.О., должность) До "__" _______ 20 __ года _______ (подпись) _______(Ф.И.О., должность) До "__" _______ 20 __ года _______ (подпись) _______(Ф.И.О., должность) До "__" _______ 20 __ года _______ (подпись) _______(Ф.И.О., должность) (линия отреза талона к ордеру) _______________________________________________________________________ Тлон к ордеру на производство плановых работ "__" N ____ от ___ Наименование организации, производящей работы: ________________ Место производства работ: Санкт-Петербург, район _______, ул. _________ от _____________________ до _________________, N дома _________________ уточнение _____________________________________________________________ Вид работ: ____________________________________________________________ Площадь нарушаемого в процессе работ благоустройства (кв.м): общая: ___, асфальт __, зона зеленых насаждений __, грунт __, плитка __ Восстановитель благоустройства: _______________________________________

2 сторона Раздел "А". До начала работ ордер подлежит обязательной регистрации в следующих организациях:
Наименование организации	Зарегистрировано		Отказано в регистрации
	дата	подпись, печать	дата	подпись, печать
(линия отреза талона к ордеру) _______________________________________________________________________ Талон к ордеру на производство плановых работ "__" N __ от _____ Подтверждение завершения работ, восстановления нарушенного благоустройства: 1. Заказчик ___________________________ подпись, М.П. ______________ Ф.И.О.,должность "__" _______ 20 __ г. 2. КГИОП ______________________________ подпись, М.П. ______________ Ф.И.О.,должность "__" _______ 20 __ г. 3. Управление Госавтоинспекции ГУВД по г.СПб и ЛО _______ подпись, М.П. 4. КБДХ _______________________________ подпись, М.П. ______________ Ф.И.О.,должность "__" _______ 20 __ г. 5. ГУ ЦКБ _____________________________ подпись, М.П. ______________ Ф.И.О.,должность "__" _______ 20 __ г. 6. ГУ ДОДД ____________________________ подпись, М.П. ______________ Ф.И.О.,должность "__" _______ 20 __ г. 7. Администрация района _______________ подпись, М.П. ______________ Ф.И.О.,должность "__" _______ 20 __ г. 8. Владелец территории ________________ подпись, М.П. ______________ Ф.И.О.,должность "__" _______ 20 __ г. 9. СПб ГУП "Экострой" _________________ подпись, М.П. ______________ Ф.И.О.,должность "__" _______ 20 __ г. ГАРАНТ: Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником 9. Отдел контроля ГАТИ _____________________ подпись, ______________ Ф.И.О.,должность "__" _______ 20 __ г.