Приложение N 5. Заявка на получение ордера на производство плановых работ

Приложение N 5

к Правилам производства земляных,

строительных и ремонтных работ, связанных с

благоустройством территорий Санкт-Петербурга,

утвержденным распоряжением ГАТИ

от 22 января 2008 г. N 4

1 сторона Заявка на получение ордера на производство плановых работ В Государственную административно-техническую инспекцию От ____________________________________________________________________ (наименование заявителя) Сведения о Заказчике - юридическом лице: Наименование _________________________________________________________, Местонахождение (юридический адрес) __________________________________, Почтовый адрес ______________________________, тел. __________________, ИНН _____________________, ОГРН _______________. Сведения о единоличном исполнительном органе: должность __________, Ф.И.О. __________________. Сведения о Заказчике - физическом лице (в т.ч. индивидуальном предпринимателе): Ф.И.О.: ______________________________________________________________, Адрес местожительства, тел.: _________________________________________, ИНН ____________________, ОГРН _______________________________________. Сведения о производителе работ: Договор подряда N ________ от _______; лицензия N ________ от ________. Наименование _________________________________________________________, Местонахождение (юридический адрес) __________________________________, Почтовый адрес ______________________________, тел. __________________, ИНН __________, ОГРН ___________. Сведения о единоличном исполнительном органе: должность ________________, Ф.И.О. ___________________________. Должностное лицо, ответственное за производство работ: приказ N _________ от ________, должность: ____________________, Ф.И.О. ______________, тел. __________ Сведения об организации, восстанавливающей благоустройство после производства работ: Наименование _________________________________________________________, Местонахождение (юридический адрес) __________________________________, Почтовый адрес __________________________________, тел. ______________, ИНН ____________, ОГРН ________. Сведения о единоличном исполнительном органе: должность ____________________, Ф.И.О. _______________________. Договор подряда N __________ от __________. Заключение о включении работ в адресную программу N _____. В соответствии с Правилами производства земляных, строительных и ремонтных работ, связанных с благоустройством территорий Санкт-Петербурга, прошу выдать ордер на _______________________________________________________________________ (вид работ) на земельном участке (кадастровый N __________) по адресу: Санкт-Петербург, район ____________, ул. _____________, д. ____, уточнение: ______________________________________________________________________, взамен ордера N __________ от __________.
Проект производства работ				______________		разработан		________________
				(шифр, дата)				(наименование
_______________________________________________________________________ проектной организации, ИНН, юр. и почтовый адрес, Ф.И.О. руководителя, тел., N, дата выдачи лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию) Нарушаемое в процессе производства работ благоустройство: общая площадь (кв.м): ______, в т.ч. тротуар ____ (асфальт ____, плитка ____, набивные дорожки ____), проезжая часть ______, зона зеленых насаждений _________, грунт ______. Производство работ предполагает/не предполагает (нужное подчеркнуть) ограничения дорожного движения. Запрашиваемые сроки работ: с __________________ по ___________________.
Заказчик: _______________			Производитель работ: ___________________				Восстановитель благоустройства: ____________________
подпись	М.П.		подпись		М.П.		подпись		М.П.
_______________			___________________				____________________
Ф.И.О.			Ф.И.О.				Ф.И.О.
2 сторона Согласование производства работ

	Согласовано		Отказано в согласовании
	Подпись, Ф.И.О., должность, печать	Дата	Основания	Дата
Комитет по транспорту
Управление Госавтоинспекции ГУВД по г. СПб и ЛО
ГУ ЦКБ
КБДХ
Владелец территории
Организация, выполняющая топографические работы
СПб ГУП "Экострой"
Администрация района Санкт-Петербурга
Федеральная служба охраны РФ
КГИОП