Приложение N 11. Заявка на получение ордера на производство аварийных работ

Приложение N 11

к Правилам производства земляных,

строительных и ремонтных работ, связанных с

благоустройством территорий Санкт-Петербурга,

утвержденным распоряжением ГАТИ

от 22 января 2008 г. N 4

Заявка на получение ордера на производство аварийных работ В Государственную административно-техническую инспекцию От ____________________________________________________________________ (наименование заявителя) Сведения о Владельце поврежденного объекта: Наименование _________________________________________________________, Местонахождение (юридический адрес) __________________________________, Почтовый адрес ____________________, тел. ___________________________, ИНН ___________________, ОГРН _________________. Сведения о единоличном исполнительном органе: должность _____________, Ф.И.О. _______________. Банковские реквизиты: _________________________________________________ ______________________________________________________________________. (наименование банка, р/с, к/с, БИК) Сведения о производителе аварийных работ: Договор подряда N _________ от ________; лицензия N _______ от _______. Наименование _________________________________________________________, Местонахождение (юридический адрес) __________________________________, Почтовый адрес ______________________________________, тел. __________, ИНН ___________, ОГРН _________. Сведения о единоличном исполнительном органе: должность ____________________, Ф.И.О. _______________________. Банковские реквизиты: _________________________________________________ ______________________________________________________________________. (наименование банка, р/с, к/с, БИК) Должностное лицо, ответственное за производство работ: приказ N _____ от _____, должность ____________________, Ф.И.О. ________________, тел. _________ Сведения об организации, восстанавливающей благоустройство после производства работ: Наименование _________________________________________________________, Местонахождение (юридический адрес) __________________________________, Почтовый адрес ______________________________, тел. __________________, ИНН ___________, ОГРН __________. Сведения о единоличном исполнительном органе: должность ____________________, Ф.И.О. _______________________. Договор подряда N __________ от __________. В соответствии с Правилами производства земляных, строительных и ремонтных работ, связанных с благоустройством территорий Санкт-Петербурга, прошу выдать ордер на производство аварийных работ на объекте: _______________________________________________________________________ (характеристика объекта) на земельном участке (кадастровый N ______________________) по адресу: Санкт-Петербург, район _______, ул. _______________, д. ___, уточнение: ______________________________________________________________________, площадь земельного участка: ____________________. Нарушаемое в процессе производства работ благоустройство: общая площадь (кв.м): __________, в т.ч. тротуар ____, проезжая часть ____, зона зеленых насаждений ____, грунт ____. Производство работ предполагает/не предполагает (нужное подчеркнуть) ограничения дорожного движения. Запрашиваемые сроки работ: с __________________ по ___________________.
Владелец объекта: ________________			Производитель работ: __________________			Восстановитель благоустройства: _____________________________
подпись	М.П.		подпись	М.П.		подпись	М.П.
________________			__________________			_____________________________
Ф.И.О.			Ф.И.О.			Ф.И.О.