Приложение N 12. Правительство Санкт-Петербурга Государственная административно-техническая инспекция ордер на производство аварийных работ

Приложение N 12

к Правилам производства земляных,

строительных и ремонтных работ, связанных с

благоустройством территорий Санкт-Петербурга,

утвержденным распоряжением ГАТИ

от 22 января 2008 г. N 4

1 сторона Правительство Санкт-Петербурга Государственная административно-техническая инспекция ордер на производство аварийных работ N ____от___________ Выдан производителю работ: Договор подряда N __________ от __________. Наименование _________________________________________________________, Местонахождение (юридический адрес) __________________________________, Почтовый адрес ______________________________, тел. __________________, ИНН ____________, ОГРН _________, Сведения о единоличном исполнительном органе: должность ____________________, Ф.И.О. _______________________. Должностное лицо, ответственное за производство работ: приказ N ________ от ________, должность: _____________, Ф.И.О. __________________, тел. _____________ Владелец поврежденного объекта: Наименование _________________________________________________________, Местонахождение (юридический адрес) __________________________________, Почтовый адрес ______________________________, тел. __________________, ИНН _____________, ОГРН ________, Сведения о единоличном исполнительном органе: должность ____________________, Ф.И.О. _______________________. Восстановитель благоустройства: Наименование _________________________________________________________, Местонахождение (юридический адрес) __________________________________, Почтовый адрес ____________________________________, тел. ____________, ИНН _______________, ОГРН _____________________. Сведения о единоличном исполнительном органе: должность _____________, Ф.И.О. _______________. Договор подряда N ____________________ от ____________________. Производство работ разрешено с ____________________ по ________________ Аварийные работы разрешены на объекте: ________________________________ Место производства работ: Санкт-Петербург, район _________, ул. _______ от ____________________ до ___________________________, N дома ________ уточнение _____________________________________________________________ Кадастровый N ____________________ Нарушаемое в процессе производства работ благоустройство: общая площадь (кв.м): _____, в т.ч. тротуар ____, асфальт ____, плитка ______, зона зеленых насаждений ___, грунт ___. Производство работ предполагает (не предполагает) ограничения движения транспорта. Особые условия ________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Исполнитель ___________________ (Ф.И.О., должность) _________ (подпись) ____________________ (Ф.И.О., должность) ____________________ (подпись) (линия отреза талона к ордеру) _______________________________________________________________________ Талон к ордеру на производство аварийных работ "__" N ____ от ____ Наименование организации, производящей работы: ________________________ Место производства работ: Санкт-Петербург, район ________, ул. ________ от ____________________ до __________________________, N дома _________ уточнение _____________________________________________________________ Вид работ: ____________________________________________________________ Площадь нарушаемого в процессе работ благоустройства (кв.м): общая: ____, асфальт ___, зона зеленых насаждений ______, грунт _____, плитка ___ Восстановитель благоустройства: _______________________________________

2 сторона Ордер подлежит регистрации в следующих организациях:
Наименование организации	Зарегистрировано		Отказано в регистрации
	дата	Подпись, печать	дата	Подпись, печать, причины отказа
(линия отреза талона к ордеру) _______________________________________________________________________ Талон к ордеру на производство плановых работ "__" N ___ от ___ Подтверждение завершения работ, восстановления нарушенного благоустройства: 1. Заказчик ___________________________ подпись, М.П. ______________ Ф.И.О.,должность "__" _______ 20 __ г. 2. Управление Госавтоинспекции ГУВД по г.СПб и ЛО _______ подпись, М.П. ______________________________ Ф.И.О., должность "__" ________ 20 __ г. 3. КБДХ _______________________________ подпись, М.П. ______________ Ф.И.О.,должность "__" _______ 20 __ г. 4. ГУ ЦКБ _____________________________ подпись, М.П. ______________ Ф.И.О.,должность "__" _______ 20 __ г. 5. ГУ ДОДД ____________________________ подпись, М.П. ______________ Ф.И.О.,должность "__" _______ 20 __ г. 6. Администрация района _______________ подпись, М.П. ______________ Ф.И.О.,должность "__" _______ 20 __ г. 7. Владелец территории (Организация, осуществляющая содержание и техническую эксплуатацию объекта): _______________________________________ подпись, М.П. ______________ Ф.И.О.,должность "__" _______ 20 __ г. 8. Отдел контроля ГАТИ _____________________ подпись, ______________ Ф.И.О.,должность "__" _______ 20 __ г.