Приложение 1. Наградной лист к присвоению звания "Почетный гражданин Ленинградской области"

Приложение 1

к областному закону

от 20 марта 2009 г. N 21-оз

(Форма)

                     Наградной лист к присвоению звания

                 "Почетный гражданин Ленинградской области"

 1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

 2. Должность,  место работы __________________________________________________

                                      (точное наименование организации)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

 3. Дата рождения _____________________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

 4. Место рождения ____________________________________________________________

                        (республика, край, область, округ, город,

                                 район, поселок, село, деревня)

_______________________________________________________________________________

 5. Образование _______________________________________________________________

                (специальность по образованию, наименование учебного заведения,

                                         год окончания)

_______________________________________________________________________________

 6. Ученая степень, ученое звание _____________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

 7. Какими  государственными наградами  награжден(а), даты награждений ________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

 8. Домашний адрес ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

 9. Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в  высших  и  средних  специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

 Сведения, указанные в пунктах 1 - 9, соответствуют данным трудовой книжки

      Место печати

                     ________________________________________________________

                            (должность, подпись, фамилия, инициалы)