Приложение. Акт осмотра технического состояния объекта культурного наследия (земельного участка (водного объекта), в пределах которого располагается(ются) объект (объекты) археологического наследия)

Приложение ______

к охранному обязательству

от __________ N ___

Акт
осмотра технического состояния
объекта культурного наследия (земельного участка
(водного объекта), в пределах которого располагается(ются)
объект (объекты) археологического наследия)

Санкт-Петербург                                 "___" ______________ года

    Госорган в лице _____________________________________________________

                               (должность, Ф.И.О.)

и Пользователь в лице ___________________________________________________

                               (должность, Ф.И.О.)

произвели осмотр   состояния  объекта  культурного  наследия  (земельного

участка (водного объекта), в пределах которого располагается(ются) объект

(объекты) археологического наследия) ____________________________________

                                      (категория историко-культурного

_________________________________________________________________________

     значения, наименование, местонахождение, площадь территории)

(далее - Памятник).

    1. Исторические сведения:

    2. Территория Памятника:

    а) культурный слой:

    б) вал:

    в) ров:

    г) стены:

    д) канал:

    е) дамба:

    а) рельеф (овраги, горки, террасы и т.д.):

    в) планировка:

    г) водная система и водные устройства:

    д) дороги:

    3. Скульптура:

    4. Архитектурные сооружения:

Представитель Госоргана      _______________     ____________________

                                (подпись)             (Ф.И.О.)

Представитель Пользователя   _______________     ____________________

                                (подпись)             (Ф.И.О.)

Госорган                             Пользователь

______________ _________________     ______________ ________________

   подпись          Ф.И.О.               подпись          Ф.И.О.