Приложение. Акт осмотра технического состояния объекта (выявленного объекта) культурного наследия (здание, строение, сооружение)

Приложение ______

к охранному обязательству

от __________ N ___

Акт
осмотра технического состояния объекта
(выявленного объекта) культурного наследия
(здание, строение, сооружение)

Санкт-Петербург                                  "___" _____________ года

    Госорган в лице _____________________________________________________

                               (должность, Ф.И.О.)

и Собственник (Пользователь,    Инвестор,     Покупатель,   Доверительный

управляющий) в лице _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (должность, Ф.И.О.)

    произвели осмотр технического состояния объекта (выявленного объекта)

культурного наследия: ___________________________________________________

                                (историческое наименование, категория

______________________________________________________ (далее - Памятник)

  историко-культурного значения, местонахождение)

1. Исторические сведения:

2. Состояние архитектурно-конструктивных элементов Памятника в целом:

а) основания:

- основание фундамента:

- фундамент:

- цоколи:

- отмостки:

б) несущие конструкции:

- стены:

- колонны, столбы:

в) перекрытия:

- подвалов:

- цокольного этажа:

- межэтажные:

- перемычки оконных и дверных проемов:

г) крыша:

- мауэрлат:

- стропила:

- обрешетка:

- кровля:

д) главы, шатры, их конструкция и покрытие:

е) наружные водоотводные конструкции:

- желоба;

- трубы:

- сливы:

ж) фасады1:

- облицовка стен:

- окраска стен:

- монументальная живопись:

- лепнина:

- декоративные элементы:

- карнизы:

- пилястры:

- балконы, лоджии, крыльца:

- окна:

- двери:

з) интерьеры2:

- полы:

- перекрытия (межэтажные, перемычки оконных и дверных проемов):

- стены (облицовка, окраска, их состояние, связи):

- перегородки:

- живопись (монументальная и станковая):

- лепные, скульптурные и проч. декоративные украшения:

- карнизы:

- лестницы:

- двери:

и) монументы3:

- постамент:

- скульптура:

- обелиск:

- колонна:

к) инженерные коммуникации4:

- электроснабжение:

- отопление:

- водопровод:

- канализация:

- охранная сигнализация:

- оборудование ЛВС:

л) территория памятника5:

- поверхность:

- культурный слой:

- вал:

- ров:

- стены:

- канал:

- дамба:

- сад (парк, двор):

- ворота и ограда:

3. Предметы декоративно-прикладного искусства, живописи, скульптуры6:

4. План выполнения работ7:

N п/п	Наименование работ	Сроки выполнения		Примечание
		Начало	Окончание

    Представитель Госоргана      _______________ ____________________

                                    (подпись)         (Ф.И.О.)

    Представитель Собственника

    (Пользователя,

    Инвестора, Покупателя,

    Доверительного управляющего) _______________ ____________________

                                    (подпись)         (Ф.И.О.)

    Госорган                          Собственник (Пользователь,

                                      Инвестор, Покупатель,

                                      Доверительный управляющий)

    ______________ _________________ ______________ ________________

        подпись          Ф.И.О.           подпись         Ф.И.О.

---------------------------------

1 Если элемент здания, указанный в подпункте "з", не существовал ранее, в тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается: "Отсутствует"; если элемент здания существовал ранее, но на сегодняшний день утрачен, в тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается: "Утрачен".

2 В тексте акта осмотра технического состояния Памятника точно указываются помещения, в которых находятся элементы интерьера, перечисленные в подпункте "ж" Если элемент интерьера не существовал ранее, в тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается: "Отсутствует"; если элемент интерьера существовал ранее, но на сегодняшний день утрачен, в тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается: "Утрачен".

3 В тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается точное место расположения каждого из монументов, перечисленных в подпункте "и". Если монумент не существовал ранее, в тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается: "Отсутствует"; если монумент существовал ранее, но на сегодняшний день утрачен, в тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается: "Утрачен".

4 В тексте акта осмотра технического состояния Памятника в случае отсутствия элементов инженерных коммуникаций, перечисленных в подпункте "к", указывается: "Не имеется".

5 В тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается точное место расположения элементов прилегающей территории Памятника, перечисленных в пункте "л". Если элемент территории не существовал ранее, в тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается: "Отсутствует"; если элемент территории существовал ранее, но на сегодняшний день утрачен, в тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается: "Утрачен".

6 При отсутствии предметов декоративно-прикладного искусства, живописи, скульптуры в тексте акта осмотра состояния Памятника указывается: "Отсутствуют"; при наличии, в тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается, что перечень предметов декоративно-прикладного искусства, живописи и скульптуры определяется описью, составляющей неотъемлемую часть охранного обязательства.

7 В случае если на дату составления акта осмотра технического состояния Памятник находится в удовлетворительном состоянии и отсутствует необходимость выполнения работ, в таблице "План выполнения работ" указывается: "Выполнение работ на Памятнике на дату составления акта осмотра технического состояния Памятника не требуется".