Приложение. Акт осмотра технического состояния объекта (выявленного объекта) культурного наследия (мост, плотина, набережная, фонтан, прочие гидротехнические сооружения)

Приложение ______

к охранному обязательству

от __________ N ___

Акт
осмотра технического состояния объекта
(выявленного объекта) культурного наследия
(мост, плотина, набережная, фонтан,
прочие гидротехнические сооружения)

Санкт-Петербург                                   "___" ____________ года

    Госорган в лице _____________________________________________________

                               (должность, Ф.И.О.)

и   Собственник (Пользователь,    Инвестор,   Покупатель,   Доверительный

управляющий) в лице _____________________________________________________

                               (должность, Ф.И.О.)

произвели  осмотр  технического состояния  объекта  (выявленного объекта)

культурного наследия: ___________________________________________________

                                (историческое наименование, категория

____________________________________________________ (далее - Памятник).

историко-культурного значения, местонахождение)

    1. Исторические сведения:

    2. Техническое состояние:

    2.1. Состояние  внешних  архитектурно-конструктивных  и  декоративных

элементов1:

    а) общее состояние: _________________________________________________

    б) фасады: __________________________________________________________

    в) пролетные строения: ______________________________________________

    г) опоры: ___________________________________________________________

    д) конусы и откосы: _________________________________________________

    е) перильное ограждение: ____________________________________________

    ж) внешнее   декоративное   убранство   (облицовка,  окраска,  разные

украшения, карнизы, скульптура, золочение): _____________________________

    з) осветительная арматура: __________________________________________

    и) силовое ограждение: ______________________________________________

    к) покрытие тротуаров и проезжей части: _____________________________

    2.2. Состояние внутренних архитектурно-конструктивных и  декоративных

элементов2: _____________________________________________________________

    2.3. Инженерное обеспечение: ________________________________________

    2.4. Территория Памятника: __________________________________________

    3. План выполнения работ3:

N п/п	Наименование работ	Сроки выполнения		Примечание
		Начало	Окончание

Представитель Госоргана          _______________ ____________________

                                    (подпись)         (Ф.И.О.)

Представитель Собственника

(Пользователя,

Инвестора, Покупателя,

Доверительного управляющего)     _______________ ____________________

                                    (подпись)         (Ф.И.О.)

Госорган                         Собственник (Пользователь,

                                 Инвестор, Покупатель,

                                 Доверительный управляющий)

______________ ______________    _____________ ________________

    подпись         Ф.И.О.          подпись           Ф.И.О.

-----------------------------

1 В тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается точное место расположения каждого внешнего архитектурно-конструктивного элемента из перечисленных в подпунктах "б", "в", "г", "д", "е", "ж", "з", "и". Если внешние архитектурно-конструктивные элементы не существовали ранее, в тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается: "Отсутствуют", если внешние архитектурно-конструктивные элементы существовали ранее, но на сегодняшний день утрачены, в тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается: "Утрачены".

2 В тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается точное место расположения внутренних архитектурно-конструктивных и декоративных элементов. Если внутренние архитектурно-конструктивные и декоративные элементы не существовали ранее, в тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается: "Отсутствуют", если внешние архитектурно-конструктивные элементы существовали ранее, но на сегодняшний день утрачены, в тексте акта осмотра технического состояния Памятника указывается: "Утрачены".

3 В случае если на дату составления акта осмотра состояния Памятник находится в удовлетворительном состоянии и отсутствует необходимость выполнения работ, в таблице "План выполнения работ" указывается: "Выполнение работ на Памятнике на дату составления акта осмотра технического состояния Памятника не требуется".