Приложение 4.3. Акт N ______ целевой экспертной оценки качества оказания медицинской помощи амбулаторному больному (приложение к акту экспертного контроля качества медицинской помощи N ___) по вопросам дополнительного лекарственного обеспечения

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 31 июля 2007 г. N 211/273 текст настоящего положения дополнен приложением 4.3, вступающим в силу с 1 августа 2007 г.

Приложения 4.3 и 4.4 считаются соответственно приложениями 4.4 и 4.5

Приложение 4.3

к Положению

о вневедомственном контроле

качества медицинской помощи

в системе обязательного

медицинского страхования

Ленинградской области

Акт N ______
целевой экспертной оценки качества оказания медицинской
помощи амбулаторному больному
(приложение к акту экспертного контроля качества
медицинской помощи N ___)
по вопросам дополнительного лекарственного обеспечения

     1. Дата проведения экспертизы ______________________________________

     2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта _____________________

     3. Наименования проверяющей организации ____________________________

     4. Наименование медицинского учреждения  ___________________________

     5. Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, адрес ___________

_________________________________________________________________________

     6. Клинический диагноз основного заболевания _______________________

_________________________________________________________________________

     7. Диагноз сопутствующего заболевания ______________________________

_________________________________________________________________________

     8. Фамилия, имя, отчество лечащего врача ___________________________

_________________________________________________________________________

     9. СНИЛС ___________________________________________________________

     10. Рецепты, представленные фарморганизацией на оплату в ЛОФОМС

N п/п	Серия и номер рецепта	Дата выписки рецепта	Наименование ЛС (МНН или ТН)

     12. Соответствие  данных  рецептов  и  представленным  на  оплату  в

ЛОФОМС:

     12.1. записям в медицинской карте амбулаторного больного:

N п/п	Серия и номер рецепта	Соответствие (не соответствие) данных медицинской карты и рецепта
		Дата выписки	Наименование ЛС (МНН или ТН)	Диагноза по карте коду по МКБ-Х рецепта	СНИЛС

     12.2. копиям рецептов, подклеенным в медицинской карте амбулаторного

больного:

N п/п	Серия и номер рецепта	Соответствие (не соответствие) данных копии и рецепта
		Дата выписки	Наименование ЛС (МНН или ТН)	Диагноза по карте коду по МКБ-Х рецепта	СНИЛС

     13. Соответствие записи в медицинской карте  амбулаторного  больного

копии рецепта, подклеенной в медицинской карте амбулаторного больного:

N п/п	Серия и номер рецепта	Соответствие (не соответствие) записи в карте данным копии рецепта, подклеенной в карте
		Дата выписки	Наименование ЛС (МНН или ТН)	Диагноза по карте коду по МКБ-Х рецепта	СНИЛС

     14. Обоснованность назначения лекарственного средства:

N п/п	Серия и номер рецепта	Назначение 5 и более препаратов одномоментно или 10 и более в месяц без решения ВК	Выписка рецепта без проведе- нного осмотра пациента	Отсутствие записи консультаций узких специалистов, подтверждающих целесообразность выбора лекарственного препарата и регламентированных нормативными документами	Выписка рецепта во время пребыва- ния больного в стаци- онаре	Назначе- ние не входящих в утверж- денный МЗ и СР Перечень

     15. Наличие выставленного счета для оплаты по ТП ОМС  по  выявленным

дефектным случаям.

N п/п	Серия и номер дефектного рецепта	N счета, выставленного на оплату по ТП ОМС	Сумма по счету

Заключение эксперта
(краткий перечень недостатков)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                    Вывод:

     Подлежит оплате с учетом взаиморасчета:

_________________________________________________________________________

           (указать сумму взаиморасчета и код перечня претензии)

"__" _________________ 200_ г.

                                        Врач-эксперт ____________________

                                                           (подпись)

                             Представитель

                             администрации

                             медицинского учреждения ____________________

                                                           (подпись)

     М.П.

     медицинского учреждения