Приложение 4.1. Акт экспертного контроля качества медицинской помощи

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 31 июля 2007 г. N 211/273 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 августа 2007 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4.1

к Положению о системе

вневедомственного контроля

качества мед. помощи в системе

обязательного медицинского страхования

Ленинградской области

Акт N ______
экспертного контроля качества медицинской помощи
ТП ОМС, ДЛО*
(нужное подчеркнуть)

С изменениями и дополнениями от:

31 июля 2007 г.

Вид экспертизы _____________________

                (плановая, целевая)

Наименование СМО ____________   Наименование мед.учреждения _____________

Ф.И.О. врача-эксперта ___________________________________________________

Проверяемый период с "__" _________ 200_  по  "__" ________ 200_ г.

Дата проведении экспертизы с "__" ______ 200_ по "__" _____ 200_ г.

N п/п

Ф.И.О. пациента

Источник информ. (вид, номер мед. карты)

Даты обращения

Код МКБ

Опла- чено за мед. услуги

Код претензии

Размер взаиморас- чета

Приме- чание (N актов эксперт. оценки)

Слу- жеб. от- мет- ка

на- чало

ко- нец

ТП ОМС

ДЛО

ТП ОМС

ДЛО

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Всего

**

**

**

     Итого:

     Всего проверено случаев: ___________ Признаны дефектными __________:

в том числе по ТП ОМС в ________ случаях на сумму ____________ рублей, по

ДЛО в _______ случаях на сумму _____________ рублей.

     Не предъявлено для контроля: __________

     Из  них  оспаривается  мед.  учреждением  в  __________  случаях  на

сумму _________, в том числе: по ТП ОМС в ______ случаях на сумму _______

рублей, по ДЛО в ________ случаях на сумму ________ рублей.

Врач-эксперт ______________

Главный врач ______________

     М.П. ЛПУ