Приложение 1. Перечень претензий для амбулаторной и стационарной служб и порядок взаиморасчетов по ним

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 31 июля 2007 г. N 211/273 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 августа 2007 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Положению

о вневедомственном контроле

качества медицинской помощи

в системе обязательного

медицинского страхования

в Ленинградской области

Перечень претензий для амбулаторной и стационарной
служб и порядок взаиморасчетов по ним

С изменениями и дополнениями от:

28 марта 2001 г., 31 июля 2007 г.

		Размер взаиморасчета
		Стационарная медицинская помощь, в том числе в стационаре дневного пребывания	Амбулаторно-по- ликлиническая помощь, в том числе в дневном стационаре поликлиники
1.	Нарушение прав застрахованных, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования и ограничение доступности медицинских услуг для пациентов.
1.1.	Необоснованный отказ:
1.1.1	в предоставлении гражданину (застрахованному, в том числе, находящемуся вне места постоянного жительства медицинских услуг, повлекших за собой ухудшение состояния здоровья гражданина	5 минимальных заработных плат	1 минимальная заработная плата
1.1.2	в выборе врача или медицинского учреждения в установленном порядке.	2 минимальные заработные платы	0,4 минимальной заработной платы
1.2.	Взимание платы с застрахованного или страхователя за медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой обязательного медицинского страхования.	ЛПУ вовращает необоснованно полученные средства плательщику, кроме того:
		30% от полной стоимости законченного случая	50% от полной стоимости законченного случая
2	Нарушения в работе медицинского учреждения, наносящие экономический ущерб страховщику (системе ОМС):
2.1.	Завышение стоимости лечения (включение в счет, квитанцию не оказанных медицинских услуг).	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.
2.2.	Включение в счет медицинских услуг, не входящих в Территориальную программу обязательного медицинского страхования	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.
2.3.	Представление к оплате счетов на больных, не обращавшихся за медицинской помощью, или оплативших медицинскую помощь из собственных средств.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.
2.4.	Представление к оплате счетов на больных, не подлежащих обязательному медицинскому страхованию	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.
2.5.	Необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях (при осуществлении целевой экспертизы)	50% от выставленного к оплате законченного случая	50% от полной стоимости законченного случая
3.	Нарушения в работе медицинского учреждения, наносящие ущерб здоровью застрахованного.
3.1.	Травмы, отравления, ожоги, возникшие в период пребывания в медицинском учреждении по его вине.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.
3.2.	Внутрибольничное заражение пациента по вине персонала, кроме ОРЗ и гриппа.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.
4.	Обоснованные жалобы пациентов или их родственников на медицинское учреждение или его сотрудников:
4.1.	На грубое отношение со стороны медицинского персонала, подтвержденное в ходе служебного расследования	50% от выставленного к оплате законченного случая	50% от полной стоимости законченного случая
4.2.	Несвоевременное, некачественное выполнение или невыполнение назначенных пациенту лечебно-консультативных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведших к ухудшению состояния больного или увеличению сроков лечения.	50% от выставленного к оплате законченного случая	50% от полной стоимости законченного случая
4.3.	Несвоевременное, некачественное выполнение или невыполнение и назначенных пациенту лечебно-консультативных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведших к: - развитию осложнений или инвалидизации - летальному исходу	70% от выставленного к оплате законченного случая 100% от выставленного к оплате законченного случая	70% от полной стоимости законченного случая 100% от полной стоимости законченного случая
5.	Дефекты и нарушения лечебно-диагностического процесса и ненадлежащее качество оказания медицинской помощи:
5.1.	Несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых (показанных) пациенту диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с методическими рекомендациями и приказами МЗ РФ, КЗ Ленинградской области, приведших: - к ухудшению состояния больного или удлинению сроков лечения - к инвалидизации пациента - к летальному исходу	50% от выставленного к оплате законченного случая 70% от выставленного к оплате законченного случая 100% от выставленного к оплате законченного случая	50% от полной стоимости законченного случая 70% от полной стоимости законченного случая 100% от полной стоимости законченного случая
5.2.	Расхождение клинического и патолого-анатомического диагноза 3-й категории	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме
5.3.	Повторная госпитализация пациента по вине медицинского учреждения в течение месяца со дня выписки по данному заболеванию или развившемуся осложнению (кроме хронических рецидивирующих заболеваний)	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме	-
5.4.	Невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение оптимальных диагностических и лечебных мероприятий по данной нозологической форме в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ, Комитета по здравоохранению Ленинградской области и общепринятыми нормами клинической практики.	3 минимальные заработные платы	0,5 минимальной заработной платы
6.	Организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы:
6.1.	Отказ администрации медицинского учреждения в проведении вневедомственной экспертизы, предусмотренной договором и Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме
6.2.	Отсутствие без уважительных причин медицинской документации:
	- медицинской карты стационарного больного (учетная форма N 003/у), статистической карты выбывшего из стационара (учетная форма N 066/у) и отметки о причинах их отсутствия;	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме	-
	- медицинской карты стационарного больного (учетная форма N 003/у) и отметки о причинах ее отсутствия, при предъявлении статистической карты выбывшего из стационара (учетная форма N 066/у), подтверждающей факт оказания стационарной помощи;	50% от выставленного к оплате законченного случая	-
	- медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма N 025/у), статистического талона, подтверждающего факт оказания амбулаторной помощи и отметки о причинах их отсутствия;	-	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме
	- медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма N 025/у) и отметки о причинах ее отсутствия, при предъявлении статистического талона, подтверждающего факт оказания амбулаторной помощи.	-	10% от полной стоимости законченного случая
7.	Дефекты и нарушения в дополнительном лекарственном обеспечении отдельных категорий граждан
7.1.	Отсутствие в Медицинской карте амбулаторного больного: - записи о выписке рецепта при наличии копии рецепта; - записи о номере рецепта при наличии записи о его выписке и копии рецепта; - копии рецепта при наличии записи и номера рецепта	-	25% стоимости законченного случая
7.2.	Назначение 5 и более льготных препаратов одномоментно или 10 и более лекарственных препаратов в месяц без решения врачебной комиссии	-	50% стоимости законченного случая
7.3.	Назначение льготного лекарственного препарата без проведенного осмотра больного	-	100% стоимости законченного случая
7.4.	Отсутствие записи консультаций узких специалистов, подтверждающих целесообразность выбора лекарственного препарата	-	50% стоимости законченного случая
7.5.	Выписка льготных препаратов во время пребывания больного на стационарном лечении	-	50% стоимости законченного случая
7.6.	Несоответствие записи о выписке рецепта в медицинской карте копии рецепта, подклеенной в медицинской карте	-	100% стоимости законченного случая
7.7.	Назначение лекарств, не входящих в утвержденный Минздравсоцразвития РФ Перечень ЛС	-	100% стоимости законченного случая

Размер взаиморасчета снимается с текущего финансирования медицинского учреждения с соответствующим уведомлением медицинского учреждения.

Размер минимальной заработной платы для взаиморасчетов утверждается решением Межведомственной (согласительной) комиссии с учетом действующего Федерального закона о минимальном размере оплаты труда.