Приложение 4.2. Акт экспертной оценки качества оказания медицинской помощи амбулаторному больному

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 31 июля 2007 г. N 211/273 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 августа 2007 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4.2

к Положению о системе

вневедомственного контроля

качества медицинской помощи в системе

обязательного медицинского страхования

Ленинградской области

Акт N _____
экспертной оценки качества оказания медицинской помощи
амбулаторному больному
(приложение к акту экспертного контроля качества
медицинской помощи N ____)
ТП ОМС, ДЛО (плановая экспертиза)

С изменениями и дополнениями от:

31 июля 2007 г.

     1. Дата проведения экспертизы ______________________________________

     2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта _____________________

_________________________________________________________________________

     3. Наименование проверяющей организации ____________________________

_________________________________________________________________________

     4. Наименование медицинского учреждения ____________________________

_________________________________________________________________________

     5. Номер счета за медицинские услуги _______________________________

     6. Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, адрес ___________

_________________________________________________________________________

     7. СНИЛС____________________________________________________________

                 (заполняется при проведении ЭКМП по вопросам ДЛО)

     8. Клинический диагноз основного заболевания _______________________

_________________________________________________________________________

     9. Диагноз сопутствующего заболевания ______________________________

_________________________________________________________________________

     10. Сроки лечения с ____________ по ________________________________

     11. Стоимость лечения ______________________________________________

     12. Длительность заболевания _______________________________________

     13. Фамилия, имя, отчество лечащего врача __________________________

     14.  Рецепты,  выписанные  пациенту  по  ДЛО  по  медицинской  карте

амбулаторного больного:

N п/п	Серия и номер рецепта	Дата выписки рецепта	Наименование лекарственного средства (МНН или ТН)

     15.  Результаты  проверки  обоснованности  назначения  лекарственных

средств:

N п/п	Перечень выявленных дефектов	Код претензии	Серия и номер рецепта
1	Отсутствие в медицинской карте записи о выписке рецепта при наличии копии рецепта;
2	Отсутствие в медицинской карте записи о номере рецепта при наличии записи о его выписке и копии рецепта
3	Отсутствие в медицинской карте копи рецепта при наличии записи и номера рецепта
4	Назначение 5 и более льготных препаратов одномоментно или 10 и более препаратов в месяц без решения ВК
5	Назначение льготного лекарственного препарата без проведенного осмотра больного
6	Отсутствие записи консультаций узких специалистов, подтверждающих целесообразность выбора лекарственного препарата и регламентированных нормативными документами
7	Выписка льготных препаратов во время пребывания больного на стационарном лечении
8	Назначение не входящих в утвержденных МЗ и СР Перечень ЛС
9	Иные причины (расшифровать)
Итого выявлено случаев нарушения порядка выписки рецептов

                          Заключение эксперта:

                     (краткий перечень недостатков)

     По ТП ОМС __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     По ДЛО _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выводы: (нужное подчеркнуть)

     А)  Подлежит оплате по тарифу

     Б)  Подлежит оплате с учетом взаиморасчета _________________________

_________________________________________________________________________

           (указать сумму взаиморасчета и код перечня претензии)

"__" ____________ 200_ г.                Врач-эксперт ___________________

                                                         (подпись)

                             Представитель

                             администрации

   М.П.                      медицинского учреждения ____________________

   ЛПУ                                                    (подпись)