Приложение. Заявление

Приложение

к Порядку предоставления

единовременной денежной

выплаты на погребение

ветерана Великой

Отечественной войны

в Санкт-Петербурге

	В отдел социальной защиты населения
	администрации
	____________________________ района
	Санкт-Петербурга
	от _______________________________,
	(Ф.И.О.)
	проживающего(ей) по адресу:
	номер телефона ____________________
	паспорт, серия _________ N ________
	дата выдачи _______________________
	кем выдан _________________________

Заявление Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 07.03.2007 N 101-22 "О единовременной денежной выплате на погребение ветерана Великой Отечественной войны в Санкт-Петербурге" на погребение ветерана Великой Отечественной войны ______________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

проживавшего по адресу: _______________________________________________

_______________________________________________________________________

Прошу перечислить единовременную денежную выплату _____________________

______________________________________________________________________,

______________________________________________________________________,

(реквизиты банка и номер лицевого счета (для получения денежной выплаты через банк) или полный почтовый адрес (для получения денежной выплаты через отделение федеральной почтовой связи)

Прилагаю документы в количестве ______ штук, а именно (нужное отметить и дополнить): 1. Справку о регистрационном учете по месту жительства (форма 9). 2. Справки о доходах всех членов семьи заявителя (доходах одиноко проживающего гражданина). 3. Копию свидетельства о смерти ветерана, в связи с погребением которого назначается единовременная денежная выплата, с отметкой о захоронении (кремации). 4. Копию Удостоверения ветерана Великой Отечественной войны. 5. _______________________________________________________________ 6. _______________________________________________________________ 7. _______________________________________________________________ При подаче заявления предъявлены следующие документы: 1. Паспорт (удостоверение личности). 2. Копии трудовых книжек для неработающих членов семьи. 3. ______________________________________________________________. 4. _______________________________________________________________ Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений и возврата сумм, выплаченных вследствие подачи мной недостоверных сведений, не возражаю. С порядком предоставления единовременной денежной выплаты ознакомлен(а). "___"_________200_ г

___________	_____________________
(Подпись)	(Расшифровка подписи)

Документы приняты "___" ________ 200_ г.
____________________________________	_____________________
(Подпись лица, принявшего документы)	(Расшифровка подписи)
Заполняется специалистом отдела социальной защиты населения администрации района Санкт-Петербурга
Расчет среднедушевого дохода семьи заявителя	_________________________
	(Ф.И.О.)

N п/п	Ф.И.О. членов семьи заявителя (одиноко проживающего гражданина), взявшего на себя обязанность осуществить погребение	Дата рождения	Степень родства или свойства	Совокупный доход членов семьи заявителя (одиноко проживающего гражданина), взявшего на себя обязанность осуществить погребение, за три месяца, предшествующих месяцу осуществления погребения
	Итого			X

Размер среднедушевого дохода заявителя и членов его семьи в месяц составил ___________ руб. (X: 3: количество членов семьи) Двукратная величина прожиточного минимума, установленного в Санкт-Петербурге в расчете на душу населения, на дату погребения ____________ руб.

Расчет произвел	_________________________		______________________
	(Должность) и ( подпись)		(Расшифровка подписи)
Расчет проверил	_________________________		______________________
	(Должность) и (подпись)		(Расшифровка подписи)
Решение отдела социальной защиты населения администрации _______________________ района Санкт-Петербурга: Предоставить заявителю _________________________________ единовременную
(Ф.И.О.)
денежную выплату на погребение в размере _______________ руб.
Отказать в предоставлении единовременной денежной выплаты
________________________
(Указать причину отказа)
Дата ___________		____________________________		____________________
(Подпись начальника отдела социальной защиты населения администрации района Санкт-Петербурга)				(Расшифровка подписи)