Приложение 3. Форма подписного листа

Приложение 3

к областному закону

от 13 октября 2006 г. N 113-оз

(Форма)

Подписной лист

 Выборы депутата (депутатов) совета депутатов муниципального образования

     ______________________________ городское (сельское) поселение

            (наименование)

                              либо

     Выборы главы муниципального образования ____________________________

                                                       (наименование)

                     городское (сельское) поселение

                                               "___"___________ ____ года

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение     кандидатом

_________________________________________________________________________

(в депутаты совета депутатов муниципального образования _______ городское

_________________________________________________________________________

      (сельское) поселение либо на должность главы

_________________________________________________________________________

         муниципального образования ___________________________)

гражданина(-ки) Российской Федерации ___________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

родившегося (-шейся) ___________________________________________________,

                                       (дата рождения)

работающего (-щей) _____________________________________________________,

               (основное место работы, службы, должность или род занятий)

проживающего (-щей) ____________________________________________________.

                                    (место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Под- пись	Дата внесения подписи
---	--------	---------------	-----------	-------------	----	--------

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

    дата рождения, серия, номер, дата выдачи паспорта или документа,

_________________________________________________________________________

  заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования либо кода

_________________________________________________________________________

          выдавшего его органа, собственноручная подпись лица,

_________________________________________________________________________

              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание.

В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе указываются сведения об этом и наименование соответствующего иностранного государства. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом и наименование представительного органа. В подписном листе также указываются сведения о принадлежности кандидата к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с частью 2 статьи 16 настоящего областного закона эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.