Приложение N 1. Типовая анкета донора

Приложение N 1

к Распоряжению КЗ и ЦГСЭН

в Санкт-Петербурге

от 23 июля 2001 г. N 262-р/26

Уважаемый донор!

Просим Вас с максимальным вниманием заполнить данную анкету, которая направлена на сохранение как Вашего здоровья, так и здоровья больного, которому будет перелита Ваша кровь. Данная Вами информация является врачебной тайной и не подлежит разглашению.

Типовая анкета донора
(заполняется при каждой кроводаче)

Ф.И.О. донора

Дата рождения

Пол

Паспортные данные

Группа крови Дата:

Семейное положение на момент сдачи крови женат (а), разведен (а))

Отвечая на вопросы анкеты поставьте "да" или "нет"

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Да

нет

да

нет

да

нет

да

нет

да

нет

да

нет

да

нет

да

нет

Да

нет

да

нет

да

нет

А. Общее состояние здоровья

1.

Как себя чувствуете? Хорошо

2.

Есть ли сейчас температура, дрожь, боли в горле, простуда, респиратор- ные заболевания, ангина?

3.

Были ли у Вас потеря веса, ночные поты, обмороки?

4.

Употребляли Вы за последние 4 часа пищу?

5.

Употребляли ли за последние 48 ча- сов алкоголь?

6.

Принимали ли Вы за последний месяц лекарства, какие?

7.

Проводились ли Вам инъекции? Когда? (год).

8.

Проводилась ли Вам за последние 10 дней экстракция зубов?

9.

Проводились ли Вам прививки? Какие, когда?

10.

Получали ли Вы в течение последнего года трансфузии крови или плазмы?

11.

Прокалывали Вам уши; делали акупун- ктуру или татуировку в течение последних 12 месяцев?

12.

Подвергались ли Вы хирургической операции? Когда, какой?

13.

Наблюдаетесь ли Вы сейчас у врача?

14.

Состоите ли Вы на диспансерном учете, если да, то где и с какого времени?

15.

Выезжали ли Вы за последние 5 лет за рубеж? Назовите страну

16.

Были Вы в контакте с больным гепа- титом, желтухой в последние 6 меся- цев?

17.

Имели ли Вы беспорядочные половые связи или половые связи с иностранцами?

18.

Относитесь ли Вы к группе лиц с не- традиционной сексуальной направлен- ностью (гомо, бисексуализм)?

19.

Принимали ли Вы когда-нибудь наркотические или психотропные ве- щества путем инъекций, курения и другие?

20.

Имели ли Вы половые связи с кем-ли- бо, кто принимал наркотики?

21.

Не находились ли Вы в течение пос- ледних 5 лет в местах лишения сво- боды?

22.

Имели ли Вы когда-либо положитель- ный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, ВГВ и ВГС?

23.

Болели ли Вы сифилисом, гонореей, гепатитом? Лечились от этих заболе- ваний?

24.

Были ли отводы от кроводач? Укажите дату, причину отвода.

25.

Предупрежден о том, что для обеспе- чения вирусобезопасности, моя плаз- ма крови подлежит 6-ти месячной карантинизации.