Приложение N 4
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 25 февраля 2003 г. N 76-р
/----------------------------\
|Угловой штамп учреждения | В комиссию по проведению
| | предварительных и периодических
\----------------------------/ медицинских осмотров работников
Заключение Серия __ N __________
от "___"_____________200____г.
(добровольного психиатрического освидетельствования)
Ф.И.О. _____________________________________________________________
(полностью)
Дата рождения "___"_______________19 ______ г.
Место регистрации __________________________________________________
Медицинских психиатрических противопоказаний для РАБОТ,
СВЯЗАННЫХ С НОШЕНИЕМ И ПРИМЕНЕНИЕМ ОГНЕСТРЕЛЬНОГО
ОРУЖИЯ, НЕ ИМЕЕТ
Осмотр проведен в соответствии с Постановлением Правительства РФ
N 377 от 28.04.1993 г. и приказом МЗ РФ N 90 от 14.03.1996
(с изменениями - приказ МЗ РФ от 06.02.2001 N 23)
Печать
учреждения Врач ______________ Личная
(подпись) печать врача
Заключение действительно один месяц со дня выдачи