Приложение N 2. Заключение добровольного психиатрического освидетельствования

Приложение N 2

к распоряжению Комитета

по здравоохранению

от 25 февраля 2003 г. N 76-р

    /----------------------------\

    |Угловой штамп учреждения    |             В комиссию по медицинскому

    |                            |          освидетельствованию водителей

    \----------------------------/                   транспортных средств

                    Заключение    Серия __ N __________

                     от "___"_____________200____г.

          (добровольного психиатрического освидетельствования)

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

                      (полностью)

     Дата рождения "___"_______________19 ______ г.

     Место регистрации __________________________________________________

       Медицинских психиатрических противопоказаний для управления

                   транспортным средством     НЕ ИМЕЕТ

                    /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\

                    |A  | |B  | |C  | |Д  | |Е  | |   |

                    \---/ \---/ |---/ |---/ \---| \---/

                                \--/  \--/   \--/

                              (вычеркнуть ненужное)

    Осмотр проведен в соответствии с Постановлением Правительства РФ

                         N 377 от 28.04.1993 г.

     Печать

     учреждения          Врач ______________             Личная

                                (подпись)             печать врача

            Заключение действительно один месяц со дня выдачи