Приложение N 4. Форма заявки на предоставление субсидии в целях возмещения затрат в связи с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг при подготовке и проведении фестиваля, конкурса

Приложение N 4

к распоряжению

Комитета по культуре

от 23 января 2009 г. N 26

        Форма заявки на предоставление субсидии в целях возмещения

     затрат в связи с производством (реализацией) товаров, выполнением

   работ, оказанием услуг при подготовке и проведении фестиваля, конкурса

1.Название фестиваля, конкурса:	N
2.Направление (выбрать одно):
- 2.1 Музыкальное искусство;
- 2.2 Театральное искусство;
- 2.3 Пластическое искусство (балет, танец и др.);
- 2.4 Аудиовизуальное искусство (искусство кино, звукозаписи и др.);
- 2.5 Музейное и библиотечное дело;
- 2.6 Народное и этническое искусство;
- 2.7 Изобразительное искусство;
- 2.8 Смешанные жанры.
3.Заявитель (полное наименование организации-заявителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица):
4.Место нахождения организации-заявителя/ место регистрации и место фактического проживания индивидуального предпринимателя/ физического лица:
5.Вебсайт:
6.Резюме фестиваля, конкурса (не более 0,5 стр.) (краткая характеристика, место и срок проведения):
7.Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга:
8.Общий объем затрат на подготовку и проведение фестиваля, конкурса:

9. Лица, ответственные за проведение фестиваля, конкурса (для организаций):

	Ф.И.О.	Контактный телефон, факс, e-mail	Опыт участия в проведении аналогичных фестивалей, конкурсов
Руководитель организации-заявителя
Главный бухгалтер организации-заявителя

10.Подробное описание фестиваля, конкурса, в том числе:

10.1. описание задач, решаемых в рамках фестиваля, конкурса; афиша фестиваля, конкурса;

сведения о целевой аудитории фестиваля, конкурса; предполагаемая заполняемость залов, ожидаемое число зрителей (посетителей);

характеристика участников фестиваля, конкурса; маркетинговая стратегия при проведении фестиваля, конкурса; ожидаемые результаты проведения фестиваля, конкурса, способы контроля и оценки достижения ожидаемых результатов.

10.2.Календарный план-график подготовки и проведения фестиваля, конкурса:

Этап	Наименование мероприятия	Сроки

Дата окончания фестиваля, конкурса _________

10.3.Сведения об организациях, индивидуальных предпринимателях и физических лицах, привлекаемых для подготовки и проведения фестиваля, конкурса:

Наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица	Форма участия	Контактное лицо (должность)	Контактный телефон, факс, e-mail

10.4.Планируемая информационная поддержка фестиваля, конкурса:

Вид информационной деятельности	Количество информационных носителей	Сроки

11.Общий объем затрат на подготовку и проведение фестиваля, конкурса (подробная сводная смета):

N п/п	Вид затрат	Возмещение за счет средств бюджета (тыс. руб.)		Внебюджетное финансирование (тыс. руб.)
		Бюджет Санкт-Петербурга	Бюджет других уровней	Сумма	Источник финансирования
	Итого:

Дата заполнения заявки

Подпись руководителя организации-заявителя/индивидуального предпринимателя/физического лица

Подпись главного бухгалтера организации-заявителя

МП

Дата представления заявки в Комитет по культуре: ___ ___ _______

(проставляется в момент представления заявки в Комитет по культуре)