Приложение 2. Заявка на предоставление (переоформление, продление, внесение изменений) лицензии на право пользования участком недр, содержащим месторождения общераспространенных полезных ископаемых на территории Санкт-Петербурга

Приложение 2

к Положению о порядке оформления, государственной регистрации, выдачи, продления, переоформления, приостановления и прекращения действия лицензий на право пользования участками недр, содержащими месторождения общераспространенных полезных ископаемых на территории Санкт-Петербурга

 На  бланке  предприятия,                   Комитет по природопользованию,

 организации                                охране   окружающей   среды  и

                                            обеспечению      экологической

                                            безопасности  Санкт-Петербурга

                                    Заявка

      на предоставление (переоформление, продление, внесение изменений)

          лицензии на право пользования участком недр, содержащим

          месторождения общераспространенных полезных ископаемых

                       на территории Санкт-Петербурга

 /-----------------------------------------------------------------------\

 |1. ___________________________________________________________________ |

 |(наименование и организационно-правовая форма юридического лица, место |

 | его нахождения, юридический адрес, платежные реквизиты: наименование  |

 |              банка, расчетный и корреспондентский счета.              |

 |-----------------------------------------------------------------------|

 |_____________________________________________________________________  |

 |Для индивидуального предпринимателя  -  фамилия  имя,  отчество,  место|

 |жительства, данные документа, удостоверяющего личность, ИНН            |

 |-----------------------------------------------------------------------|

 |Просит предоставить (переоформить, продлить, внести изменения) лицензию|

 |на право пользования участком недр с целью:                            |

 |                                                                       |

 |-----------------------------------------------------------------------|

 |                                                                       |

 |-----------------------------------------------------------------------|

 |      (целевое назначение использования недр, адресная привязка)       |

 |-----------------------------------------------------------------------|

 |                                                                       |

 |-----------------------------------------------------------------------|

 |2. Решение конкурсной или аукционной комиссии (при проведении  конкурса|

 |или аукциона)                                                          |

 |_____________________________________________________________________  |

 |3. Характеристика                                                      |

 | объекта______________________________________________________________ |

 |(площадь участка недр (кв. м.), сведения об утверждении запасов,  схема|

 |расположения и др.)                                                    |

 |4. Данные о ранее полученных лицензиях, их номера, срок                |

 |действия_____________________________________________________________  |

 |