Приложение N 4. Акт об оказании экстренной медицинской помощи пациенту (иностранному гражданину), при отсутствии документов, удостоверяющих личность

Приложение N 4

к распоряжению

Комитета по здравоохранению

от 21 мая 2007 г. N 238-р

К счету N ___ от "__" _______ 200_ г. Акт об оказании экстренной медицинской помощи пациенту (иностранному гражданину), при отсутствии документов, удостоверяющих личность _____________________________________________________________________ (наименование лечебно-профилактического учреждения) в период с "__" _______ 200_ г. по "__" _______ 200_ г. История болезни (амбулаторная карта) N ________ от "__" _______ 200_ г. Настоящим удостоверяем следующую информацию о пациенте <1>: (Для всех пациентов): 1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________ (Ф.И.О. полностью) 2. Гражданство ___________________ 3. Дата рождения __________________ (день, месяц, год) 4. Место рождения ____________________________________________________ (наименование страны, города, населенного пункта) 5. Адрес по регистрации месту жительства, телефон (при наличии): ______________________________________________________________________ 6. Адрес регистрации по месту пребывания, телефон (при наличии): ______________________________________________________________________ 7. Описание ситуации: а) причина отсутствия документа: _______________ ______________________________________________________________________ б) кем доставлен пациент <2>: ________________________________________ ______________________________________________________________________ Информация о пациенте записана с его слов либо со слов сопровождающего лица (нужное подчеркнуть): ___________ (подпись) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (Ф.И.О. сопровождающего лица, адрес, тел.) ______________________________________________________________________ В соответствии с законом РФ N 109-фз от 18.07.2006, постановлением Правительства РФ N 9 от 15.01.2007 территориальный отдел Федеральной Миграционной Службы о пребывании иностранного гражданина уведомлен. ________________. (дата) Руководитель ЛПУ _____________ ____________________ ______________ (подпись) (Ф.И.О) (дата) Зав. профильным _____________ ____________________ ______________ отделением ЛПУ (подпись) (Ф.И.О) (дата) Лечащий врач _____________ ____________________ ______________ пациента ЛПУ (подпись) (Ф.И.О) (дата) __________________ <1> Все графы заполняются обязательно. <2> Сантранспортом (N бригады скорой помощи, N сопроводительного листа, сотрудником милиции сопровождающим лицом (при возможности - Ф.И.О., адрес, телефон сопровождающего лица); обратился самостоятельно; др.