Приложение. Форма лицензии на право пользования участками недр

Приложение

к постановлению Правительства

Санкт-Петербурга

от 4 октября 2005 г. N 1508

Лицензия
на право пользования участками недр

/-----------------\     /-----------------------------\     /----------\

\-----------------/     \-----------------------------/     \----------/

       серия                         номер                      вид

                                                              лицензии

Выдана __________________________________________________________________

   (субъект предпринимательской деятельности, получивший данную лицензию)

в лице __________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество лица, представляющего субъект

                       предпринимательской деятельности)

с целевым назначением и видам работ _____________________________________

_________________________________________________________________________

Участок недр расположен _________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование населенного пункта, района, области, края, республики)

Описание   границ    участка,    координаты    угловых    точек,    копии

топографических планов, разрезов и другое приводятся в приложении _______

_________________________________________________________________________

              (номер приложения, количество страниц)

Право пользования земельными участками получено от ______________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, выдавшего разрешение, номер акта, дата)

Копии документов  и  описание  границ  земельного  участка  приводятся  в

приложении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (номер приложения, количество страниц)

Участок имеет статус ____________________________________________________

                           (геологического или горного отвода)

Срок окончания действия лицензии ________________________________________

                                         (число, месяц, год)

Неотъемлемыми составными частями настоящей лицензии являются:

_________________________________________________________________________

                (название документа, количество страниц)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Уполномоченный представитель органа

государственной власти

субъекта Российской Федерации

________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________

Подпись

Дата ___________________

Печать

Руководитель предприятия,

получающего лицензию

________________________

(фамилия, имя, отчество)

Подпись

Дата ___________________

Печать