Приложение 4. Представление заявителя на участие Претендента в конкурсе лучших учителей образовательных учреждений Санкт-Петербурга, реализующих общеобразовательные программы начального общего, основного общего и среднего (полного) общего образования

Приложение 4

к распоряжению

Комитета по образованию

от 4 февраля 2008 г. N 144-р

Представление заявителя
на участие Претендента в конкурсе лучших учителей образовательных
учреждений Санкт-Петербурга, реализующих общеобразовательные
программы начального общего, основного общего и среднего (полного)
общего образования

Регистрационный номер N _________ Дата регистрации заявки: ________

Сведения о Претенденте Ф.И.О. _______________________________________________________________________ Адрес места постоянного проживания Претендента ________________________ Место работы (полное наименование образовательного учреждения в соответствии с Уставом): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Почтовый адрес образовательного учреждения: ___________________________ _______________________________________________________________________ Контактный телефон: ______________________ Факс: ______________________ E-mail: __________________________________ http: ______________________ Ф.И.О. научного руководителя (при наличии): ___________________________ Сведения о Заявителе Наименование Заявителя (включая организационно-правовую форму): _______________________________________________________________________ Ф.И.О. руководителя, должность: _______________________________________ Фактический адрес Заявителя (местонахождение): ________________________ _______________________________________________________________________ Контактный телефон: __________________________ Факс: __________________ E-mail: ______________________________________ http: __________________ Подпись руководителя Заявителя: _______________/______________________/ N протокола и дата заседания органа Заявителя по выдвижению Претендента на участие в конкурсе _______________________________________________________________________

М.П.*

Дата подачи заявки: ________________

_______________________________________________________________________ * если Заявитель является юридическим лицом