Приложение 9. Извещение об установлении, изменении, уточнении или снятии диагноза у детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 9

к распоряжению Комитета по здравоохранению

Администрации Санкт-Петербурга

от 14 ноября 2002 г. N 418-р

Формат А5

Код формы по ОКУД ______________

Код учреждения по ОКПО _________

Медицинская документация

Форма N 470/у-02

утверждена приказом

Минздрава России от 08.07.2002 N 218

     ________________________________

     Наименование учреждения, адрес

Извещение
об установлении, изменении, уточнении или снятии диагноза у детей,
(нужное подчеркнуть)
оставшихся без попечения родителей

     1. Фамилия ___________ 2. Имя __________ 3. Отчество ___________

     4. Дата рождения: число __________ месяц __________ год ________

     5. Полис обязательного медицинского страхования

     N ______ серия ______ страховая компания ______ дата выдачи ________

     6. Дата  установления,  изменения,  уточнения  или снятия диагноза с

указанием кода по МКБ-10

Дата	Диагноз	Код по МКБ-10

Направляется:

В органы опеки и попечительства - 1 экз.

     Подпись врача учреждения ___________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

     Дата заполнения ________________________________ Место печати

В извещении разборчиво заполняются все пункты. Исправления не допускаются.