Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Составу заявки на получение

лицензии на пользование недрами

 (печатается на бланке организации-заявителя)

                                                   Председателю комитета

                                                   по природным ресурсам

                                               и охране окружающей среды

                                                   Ленинградской области

                                                             М.А. Дедову

                                                191311, Санкт-Петербург,

                                                     ул. Смольного, д. 3

                                 Заявление

 Прошу выдать лицензию на право пользования недрами сроком на ______ лет

 с целью _______________________________________________________________

    (указать наименование полезного ископаемого, название месторождения)

 в _____________________________________________________________________

           (указать административный район)

 на участке, обозначенном на прилагаемом  топоплане   (прил. N __)

 Лицензию прошу предоставить вне конкурса ввиду того, что_______________

 _______________________________________________________________________

                           (указать мотивы)

 Пользование недрами обязуюсь осуществлять с соблюдением требований

 действующего законодательства.

 Приложение: (приводится  перечень  прилагаемых  текстовых и графических

 документов с указанием количества листов).

Подпись руководителя организации-заявителя либо индивидуального предпринимателя

Расшифровка подписи

    М. П.