Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 5

к Регламенту подготовки и представления заявок на включение в

региональный регистр льготных категорий жителей Санкт-

Петербурга сведений о гражданах, имеющих право на получение

питания на льготной основе с образовательных учреждениях

Санкт-Петербурга

                                Согласие

                     на обработку персональных данных

      Я, нижеподписавшийся _Ф.И.О. полностью_, проживающий по адресу  _по

 месту регистрации_, паспорт  _серия  и  номер_,  выдан  дата_  _название

 выдавшего органа_, подтверждаю свое согласие  на  обработку   название и

 адрес  учреждения_  (далее  --  Оператор)  моих   персональных   данных,

 включающих:  фамилию,  имя,  отчество,   пол,   дату     рождения, адрес

 проживания, контактный телефон, реквизиты полиса  ОМС  (ДМС),  страховой

 номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России  (СНИЛС),

 данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях,  случаях  обращения  за

 медицинской  помощью,  --  в  медико-профилактических  целях,    в целях

 установления медицинского диагноза  и  оказания  медицинских   услуг при

 условии,  что  их  обработка   осуществляется   лицом,   профессионально

 занимающимся медицинской деятельностью и обязанным  сохранять  врачебную

 тайну.

      В  процессе  оказания   Оператором   мне   медицинской   помощи   я

 предоставляю право медицинским работникам, передавать  мои  персональные

 данные,  содержащие  сведения,  составляющие  врачебную  тайну,   другим

 должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.

      Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с

 моими персональными данными, включая сбор,  систематизацию,  накопление,

 хранение,   обновление,   изменение,    использование,    обезличивание,

 блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные

 данные посредством внесения их в электронную базу  данных,   включения в

 списки  (реестры)  и  отчетные   формы,   предусмотренные   документами,

 регламентирующими предоставление отчетных  данных  (документов)  по  ОМС

 (договором ДМС).

      Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по  работе  в

 системе ОМС (по договору_ДМС...)  на  обмен  (прием  и  передачу)  моими

 персональными данными со страховой медицинской  организацией  _название_

 [и территориальным фондом ОМС] с использованием машинных  носителей  или

 по каналам  связи,  с  соблюдением  мер,  обеспечивающих  их   защиту от

 несанкционированного доступа, при условии,  что  их  прием  и  обработка

 будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

      Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения

 первичных медицинских документов и составляет  двадцать  пять  лет  (для

 стационара, пять лет - для поликлиники).

      Передача  моих  персональных  данных  иным  лицам   или   иное   их

 разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

      Настоящее согласие дано мной _ дата_ и действует бессрочно.

      Я оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

 составления соответствующего письменного документа, который  может  быть

 направлен  мной  в  адрес  Оператора  по  почте   заказным   письмом   с

 уведомлением о вручении либо вручен  лично  под  расписку  представителю

 Оператора.

      В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего

 согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их

 обработку  в  течение  периода  времени,  необходимого  для   завершения

 взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

      ____________подпись субъекта персональных данных

      ________________________________________________________________

      Согласие на предоставление номера сотового оператора мобильного

                                телефона.

      Я, нижеподписавшийся _Ф.И.О. полностью_, проживающий по адресу  _по

 месту регистрации_, паспорт _серия  и  номер_,  выдан  _дата_  _название

 выдавшего  органа   _подтверждаю   своё   согласие   на   предоставление

 абонентского телефонного номера моего сотового телефона  для  оповещения

 меня о результате процедуры включения в  региональный  сегмент  регистра

 льготных категорий граждан Санкт-Петербурга путем SMS оповещения.

      Номер мобильного телефона

      _____________

      _____________подпись субъекта персональных данных _____________Дата