"Положение о порядке прохождения документов по оплате медицинской помощи и вопросам вневедомственной экспертизы" (утв. решением Правления Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 1 февраля 2000 г. N 1)

Утверждено

Решением

Правления ЛОФОМС

от 1 февраля 2000 г. N 1

Положение
о порядке прохождения документов по оплате медицинской
помощи и вопросам вневедомственной экспертизы

1. Общие положения.

1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области, приказом Минздрава РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 363/77 от 24.10.96 и другими нормативными документами Ленинградской области.

1.2. Положение устанавливает общие организационные принципы взаимодействия по вопросам вневедомственной экспертизы между Фондом и Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской области.

1.3. Страховая медицинская организация несет ответственность:

- за проведение и оформление результатов по вневедомственному контролю;

- за правильность ввода информации с бумажных носителей на магнитный.

1.4. Фонд использует результаты вневедомственного контроля при оплате счетов, реестров лечебных учреждений Ленинградской области.

1.5. Фонд в случае не проведения вневедомственной экспертизы, выявления неоднократных нарушений у страховой медицинской организации по проведению и оформлению результатов по вневедомственному контролю, ошибок допущенных при вводе информации на магнитный носитель:

- вправе прекратить договор о финансировании с уведомлением за 30 суток и обратиться в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинского# страхование, о приостановлении действия лицензии;

- поручить проведение вневедомственной экспертизы, защиту прав застрахованных другой страховой медицинской организации.

2. Механизм взаимодействия.

2.1. Медицинское учреждение:

2.1.1. Ежемесячно в срок до 25 числа текущего месяца в установленном порядке (подекадно) передает первичные финансовые документы (счета и реестры) за оказанную медицинскую помощь гражданам, застрахованным в системе ОМС Ленинградской области:

- в филиал Фонда - медицинское учреждение, расположенное в муниципальном образовании;

- в подразделение Фонда по обеспечению расчетов с лечебными учреждениями - медицинское учреждение областного подчинения.

2.1.2. Счета и реестры выставляются на Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования (филиал Фонда) отдельно по застрахованным каждой страховой компанией в соответствии с установленными требованиями на бумажном и магнитном носителях в формате программы ЛОФОМС (или согласно протоколу обмена, утвержденного МВК).

При этом следует учесть:

- счета и реестры за жителей Российской Федерации и жителей Ленинградской области, временно не имеющих полиса, но в пользу которых осуществляется всеобщность обязательного медицинского страхования, в соответствии с Положением об ответственном страховщике оформляются отдельно по каждой группе и выставляются на Фонд (филиал Фонда) по страховой компании ответственному страховщику соответствующего района.

2.2. Филиал Фонда:

2.2.1. По результатам визуального контроля на соответствие установленным требованиям осуществляет прием первичных документов (счетов и реестров) на бумажном и магнитном носителях.

2.2.2. Осуществляет регистрацию поступивших документов в специальном журнале и программном продукте.

2.2.3. Вводит информацию в базу данных по сводным счетам и реестрам по жителям РФ (за исключением г. Санкт-Петербурга) пролеченным в лечебных учреждениях области с использованием соответствующего программного продукта;

2.2.4. В течение 2-х дней осуществляет передачу копии сводных счетов и оригиналов реестров в страховую компанию или ее филиал на бумажном носителе и на магнитном носителе (в том случае если на магнитном носителе получена информация от ЛПУ).

О проведенной передаче делается отметка в специальном журнале (дата, должность, Ф.И.О., подпись лица, получившего информацию), при этом:

- страховая медицинская организация обязана получить указанную информацию в помещении филиала Фонда в указанные сроки до 27 числа каждого месяца, или организовать получение через доверенного представителя;

- реестры по жителям РФ и жителям Ленинградской области, временно не имеющим полиса, но подлежащим страхованию в системе ОМС, передаются ответственному страховщику. Предварительно филиал Фонда осуществляет проверку реестров на принадлежность граждан другой страховой компании по базе данных застрахованных; при выявлении указанных фактов, реестр с соответствующим сводным счетом отправляется на переоформление в ЛПУ с соответствующим уведомлением. Филиал Фонда предоставляет возможность представителю ЛПУ осуществить предварительную проверку (перед сдачей сводных счетов и реестров) по базе данных застрахованных граждан, по которым не указан полис, с целью уточнения принадлежности к СМО.

2.2.5. Получает на бумажном носителе заключения по результатам вневедомственной экспертизы от страховых компаний и их филиалов (по результатам медико-экономической экспертизы - Приложение N 2; по результатам вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи - Приложение N 3) с приложением копий сводных счетов, оригиналов реестров и актов возврата (в 2-х экземплярах) по ним.

При этом заключения и сводные счета представляются на магнитном носителе.

Филиал осуществляет сверку бумажных и магнитных носителей, при расхождении информации документы не принимаются.

О полученных документах делается отметка в специальном журнале и программном продукте.

2.2.6. Осуществляет контроль за соблюдением сроков вневедомственной экспертизы страховыми компаниями и их филиалами, расположенными в муниципальных образованиях.

2.2.7. Формирует на основании полученных от страховых компаний первичных документов на магнитных носителях:

- расчет на оплату по сводному счету на основании заключений по медико-экономической экспертизе (Приложение N 6);

- расчет на удержания по сводному счету на основании заключений по экспертизе качества медицинской помощи (Приложение N 7);

Расчеты формируются на бумажном и магнитном носителях. Документы на бумажном носителе подписываются управляющим (директором) филиала и ответственным исполнителем и заверяются печатью филиала.

2.2.8. Филиал Фонда:

- утверждает акты возврата после визуального контроля на соответствие установленным требованиям; один экземпляр направляется в лечебное учреждение с соответствующим уведомлением (форма прилагается, Приложение N 8), о чем делается отметка в журнале регистрации;

- второй экземпляр актов возврата подшивается с соответствующим заключением и группируется в отдельное дело по каждой страховой организации. Оригиналы сводных счетов и реестров подшиваются совместно в отдельную папку по ЛПУ.

В отдельное дело подшиваются копии расчетов на оплату и расчетов на удержание по ЛПУ.

2.2.9. Осуществляет хранение в течение 3-х лет первичных финансовых документов на бумажных носителях (оригиналов сводных счетов, реестров, актов возврата, заключений и копий расчетов).

2.2.10. Осуществляет сверку расчетов с лечебными учреждениями по принятым счетам и актам возврата, со СМО по актам возврата.

2.2.11. Ежемесячно 5 и 20 числа:

а) предоставляет в подразделение Фонда по обеспечению расчетов с лечебными учреждениями:

- расчеты на оплату по сводному счету на основании заключений по медико-экономической экспертизе на бумажном и магнитном носителях;

- расчеты на удержания по сводному счету по результатам экспертизы качества медицинской помощи на бумажном и магнитном носителях;

- сводные счета, заключения по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи на магнитном носителе;

б) предоставляет в отдел финансового взаимодействия со СМО по жителям РФ сводные реестры по оплате на бумажном и магнитном носителе; на магнитном носителе - реестры и сводные счета.

При этом в обязательном порядке проверяется на соответствие информация, указанная в расчетах и представленная на дискете. При несоответствии - расчет у филиала не принимается. О передаче документов в исполнительную дирекцию делается отметка в специальном журнале и программном продукте (дата передачи, отдел исполнительной дирекции).

2.3. Подразделение Фонда по обеспечению расчетов с лечебными учреждениями:

2.3.1. Принимает по результатам визуального контроля счета и реестры от областных лечебных учреждений.

2.3.2. Осуществляет регистрацию поступивших документов от филиалов и областных лечебных учреждений в специальном журнале и программном продукте.

2.3.3. Осуществляет работу по поступившим документам областных учреждений аналогично функциям филиалов, изложенным в разделе 2.2. с учетом уточнения:

а) по вопросам вневедомственной экспертизы:

- ведет работу с центральными офисами СМО по счетам и реестрам по застрахованным и жителям Ленинградской области, временно не имеющим полисов, но в пользу которых осуществляется всеобщность обязательного медицинского страхования в соответствии с Положением об ответственном страховщике;

- с отделом организации ОМС - по жителям РФ;

б) акты возврата утверждаются исполнительным директором ЛОФОМС.

- ежемесячно 5 и 20 числа осуществляет прием расчетов от филиалов Фонда на бумажном и магнитном носителях и первичной финансовой документации в соответствии с п. 2.2.11 на магнитном носителе;

- формирует единую базу сводных счетов, заключений и расчетов;

- формирует сводную отчетность по результатам оказания медицинской помощи и экспертизе по формам, утвержденным соответствующим приказом по Фонду и передает их для оперативной деятельности в соответствующие подразделения исполнительной дирекции.

2.4. Страховая медицинская организация (филиал страховой медицинской организации) по полученным сводным счетам и реестрам осуществляет:

2.4.1. Проведение вневедомственной экспертизы:

а) медико-экономической в течение 10 дней с момента получения реестра с оформлением актов возврата (в 2-х экземплярах) по установленным формам (Приложение N 4) и заключения (Приложение N 2);

б) экспертизы качества медицинской помощи:

- плановой в течение квартала с момента получения реестра;

- целевой - по факту обращения.

Акты экспертной оценки и другие первичные документы по экспертизе, оформленные в установленном порядке, хранятся в страховой медицинской организации (ее филиале).

2.4.2. Ввод сводных счетов и реестров, заключений на магнитные носители.

2.4.3. Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи (Приложение N 3) с приложением оригиналов сводных счетов, реестров и актов возврата по установленной форме (Приложение N 5) передаются в подразделение Фонда по обеспечению расчетов с лечебными учреждениями или филиал Фонда в соответствии с Порядком, определенным в п.п. 2.2. и 2.3. Положения (на бумажном и магнитном носителе).

2.5. Страховая медицинская организация обязана:

- обеспечить проведение вневедомственной экспертизы по месту оказания медицинской помощи штатным сотрудником компании или уполномоченным ими представителем и ввод первичной документации на магнитный носитель согласно положению;

- предоставить в Фонд при заключении договора о финансировании список лиц, ответственных за проведение вневедомственной экспертизы, согласно форме (Приложение N 1) по всем муниципальным образованиям Ленинградской области и центральным офисам; при изменении ранее заявленного лица, страховая медицинская компания обязана уведомить об этом Фонд в 3-х дневный срок.

2.6. Оригиналы счетов и реестров хранятся в Фонде (филиале Фонда), в страховых медицинских организациях хранятся копии реестров и актов возврата, откопированные страховыми медицинскими организациями.

2.7. Первичные документы по медицинской помощи, оказанной жителям РФ в лечебных учреждениях Ленинградской области (реестр, сводный счет, сводный реестр по оплате и др.), регламентируются приказом ЛОФОМС, с учетом действующих программных продуктов и инструктивных указаний ФФ ОМС.

Приложения:

1. Список лиц, ответственных за проведение вневедомственной экспертизы.

2. Заключение по результатам медико-экономической экспертизы.

3. Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

4. Акт возврата по результатам медико-экономической экспертизы.

5. Акт возврата по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

6. Расчет на оплату по сводным счетам на основании заключений по медико-экономической экспертизе.

7. Расчет на удержание по сводному счету на основании заключений по экспертизе качества медицинской помощи.

8. Уведомление.

9. Схема взаимоотношений по вопросам вневедомственной экспертизы и выставления счетов.