Приложение 4. Правила применения предварительных медико-экономических стандартов

Приложение 4

к распоряжению

Комитета по здравоохранению

от 25 марта 2009 г. N 169-р

Правила
применения предварительных медико-экономических стандартов

1. Целью введения предварительных медико-экономических стандартов для оплаты за случай поликлинического обслуживания по медико-экономическим стандартам - достижение более высоких конечных результатов деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения, переориентация медицинского персонала с количественных на качественные показатели работы:

- увеличение доли случаев с диспансерной и профилактической целью в общем числе первичных случаев поликлинического обслуживания;

- сокращение числа необоснованных посещений при каждом случае поликлинического обслуживания;

- уменьшения числа повторных случаев поликлинического обслуживания.

2. Предварительные медико-экономические стандарты доводятся руководителями лечебно-профилактических учреждений до каждого врача и эксперта страховой медицинской организации для ознакомления, исполнения и выработки предложений.

3. Предварительные медико-экономические стандарты используются с целью сбора информации в процессе их использования для уточнения и определения гарантированного перечня простых и сложных медицинских и лекарственных препаратов, подлежащих применению при оказании бесплатной медицинской помощи при соответствующих заболеваниях, а также показаний к госпитализации и требований к результатам лечения и получения отзывов для решения вопроса о целесообразности их принятия и введения в действие.

4. Учреждения здравоохранения, включенные в эксперимент, формируют и выставляют счета в адрес страховых медицинских организаций на оплату медицинской помощи за законченный случай лечения в амбулаторных условиях в соответствии с установленными тарифами.

4.1. Предварительные медико-экономические стандарты (далее - МЭС) по профилю кардиология разработаны с учетом наиболее часто встречающихся в практике диагнозов и целей посещений к врачу кардиологу и/или терапевту. Они подразделяются в зависимости от основной цели посещения на лечебно- диагностические, диспансерные и консультативные. Законченным считается случай поликлинического обслуживания, когда цель обращения достигнута.

4.1.1. Предварительный МЭС "Лечебно-диагностический" применяется в случаях:

4.1.1.1. Первичной установки диагноза, обострения хронического заболевания, выписки после стационарного лечения на амбулаторное долечивание. Законченным считается такой случай, когда пациент обследован, ему назначено и проведено необходимое лечение, дальнейшей явки к врачу не требуется, т.к. наступило выздоровление или состояние больного настолько улучшилось, что он может самостоятельно продолжить лечение, рекомендованное врачом. Критерием законченности случая для медико-экономической экспертизы является выполнение обязательного количества посещений, предусмотренного МЭС, критерием для экспертизы качества медицинской помощи является полнота выполнения обязательных услуг стандарта.

4.1.1.2. Выявления заболевания, требующего неотложной госпитализации. Критерием законченности случая является госпитализация больного.

4.1.2. Предварительный МЭС "Диспансерный" применяется в случаях:

4.1.2.1. Проведения диспансерного наблюдения при хроническом заболевании. Случай закончен, если больной обследован, проконсультирован со специалистами, ему даны необходимые рекомендации, т.е. выполнены мероприятия, определенные соответствующими документами о проведении диспансеризации. В этом случае тариф применяется не чаще 2 раз в году, если иная частота не предусмотрена действующими нормативными документами Минздравсоцразвития.

4.1.2.2. Оформления санаторно-курортной карты.

4.1.2.3. Оформления посыльного листа на медико-социальную экспертизу.

4.1.2.4. Иных случаях обращений, в том числе с профилактической целью при необходимости обследования пациента и уточнения диагноза.

Критерием законченности случая для медико-экономической экспертизы является выполнение обязательного количества посещений, предусмотренного МЭС, критерием для экспертизы качества медицинской помощи является полнота исполнения обязательных услуг стандарта.

4.1.3. Предварительный МЭС "Консультативный" применяется в случаях, когда не требуется дообследования пациента, но может быть необходимость анализа ранее сделанных исследований. Законченный случай включает изолированную услугу врача и может применяться только в тех случаях, когда эта консультация не предусмотрена МЭС "Лечебно-диагностическим" или "Диспансерным" для данного пациента в текущий отрезок времени:

4.1.3.1. Динамического наблюдения, когда больному назначено или скорректировано лечение, осуществлен контроль за состоянием здоровья, даны необходимые рекомендации, выписаны рецепты.

4.1.3.2. Выдачи справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение.

4.1.3.3. При всех иных случаях обращений, в том числе с профилактической целью.

4.2. Предварительные медико-экономические стандарты по дневному стационару разработаны с учетом наиболее часто встречающихся в практике диагнозов. Критерием законченности случая для медико-экономической экспертизы является выполнение установленной длительности лечения, предусмотренного МЭС, критерием для экспертизы качества медицинской помощи является полнота исполнения обязательных услуг стандарта.

4.3. Тариф на предварительный медико-экономический стандарт "Амбулаторное ведение больного с пересаженной почкой" сформирован с учетом целесообразной кратности посещений пациентами врачей-специалистов и выставляется не чаще одного раза в месяц.

5. Предварительные медико-экономические стандарты применяются клинико-экспертными комиссиями и экспертами страховых медицинских организаций для оценки законченного случая лечения, экспертной оценки результатов деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений.

6. Использование предварительных медико-экономических стандартов страховыми медицинскими организациями для применения санкций возможно только при отсутствии мотивированных возражений со стороны лечебно-профилактического учреждения.

7. В случае разногласий по применению предварительных медико-экономических стандартов стороны направляют мотивированные заключения в Управление по организации медицинской помощи взрослому населению и санаторно-курортной помощи Комитета по здравоохранению для организации комиссионной экспертной оценки с участием разработчиков медико-экономического стандарта с целью внесения обоснованных изменений.