Приложение 5. Наградной лист к награждению знаком отличия Ленинградской области "За заслуги перед Ленинградской областью"

Утверждена

постановлением Губернатора

Ленинградской области

от 30 июля 2007 г. N 122-пг

(приложение 5)

(Форма)

Наградной лист
к награждению знаком отличия Ленинградской области "За заслуги перед
Ленинградской областью"

     1. Фамилия _________________________________________________________

        Имя, отчество ___________________________________________________

     2. Должность, место работы _________________________________________

                                    (точное наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Дата рождения ___________________________________________________

                                       (число, месяц, год)

     4. Место рождения __________________________________________________

                        (республика, край, область, округ, город, район,

_________________________________________________________________________

                             поселок, село, деревня)

     5. Образование _____________________________________________________

                     (специальность по образованию, наименование учебного

                                заведения, год окончания)

     6. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Домашний адрес __________________________________________________

     9.  Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в  высших     и средних

специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Сведения в пунктах 1-9 соответствуют данным трудовой книжки.

     Место печати

                       __________________________________________________

                             (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     10. Характеристика с указанием конкретных заслуг  представляемого  к

награждению  знаком  отличия  Ленинградской  области  "За   заслуги перед

Ленинградской областью"

     Кандидатура ________________________________ рекомендована собранием

коллектива предприятия, учреждения, организации _________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование предприятия, учреждения, организации, дата обсуждения,

_________________________________________________________________________

                              номер протокола)

Руководитель предприятия, учреждения,               Председатель собрания

организации                                                    коллектива

______________________________________  _________________________________

              (подпись)                              (подпись)

______________________________________  _________________________________

        (фамилия и инициалы)                    (фамилия и инициалы)

     Место печати

     "_____"___________________ _______г.

                                 СОГЛАСОВАНО:

_________________________________________________________________________

             (глава муниципального образования (администрации))

______________________________________  _________________________________

               (подпись)                       (фамилия и инициалы)

     Место печати

     "_____"___________________ _______г.

                                 СОГЛАСОВАНО:

_________________________________________________________________________

     (руководитель органа исполнительной власти Ленинградской области)

______________________________________  _________________________________

               (подпись)                       (фамилия и инициалы)

     Место печати

     "_____"___________________ _______г.

                                 СОГЛАСОВАНО:

_________________________________________________________________________

                     (вице-губернатор Ленинградской области)

______________________________________  _________________________________

               (подпись)                       (фамилия и инициалы)

     Место печати

     "_____"___________________ _______г.

Примечание: При оформлении представления  к  награждению  знаком  отличия

Ленинградской  области   "За   заслуги   перед   Ленинградской  областью"

сокращения не допускаются, подписи и печати должны быть подлинными.