Приложение 5. Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области

Приложение 5

к Правилам обязательного

медицинского страхования

жителей Ленинградской

области

Положение
о порядке оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования
жителей Ленинградской области

1. Общие положения

Данное положение устанавливает способы и формы оплаты медицинских услуг и медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области.

Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями (либо филиалами областного Фонда) в рамках Программы обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области в соответствии с настоящим Положением, на основании предъявляемых счетов.

Способы и формы оплаты медицинской помощи, не предусмотренные настоящим Положением, не применяются.

2. Способы оплаты амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи

На территории Ленинградской области применяются следующие способы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи:

финансирование по среднедушевому нормативу на одного застрахованного гражданина, зарегистрированного в данном медицинском учреждении (прикрепленного);

оплата законченных случаев лечения.

3. Схема оплаты амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи

Оплата медицинской помощи и услуг, оказываемых участковыми терапевтическими и педиатрическими, а также акушерско-гинекологическими службами, осуществляется страховыми медицинскими организациями (либо филиалами областного Фонда).

При этом предусматривается, что 75 процентов среднедушевого норматива используется на финансирование по подушевому принципу на одного прикрепленного (подразумевается финансирование выполнения основных функций участковых служб) и 25 процентов - на оплату законченных случаев лечения (подразумевается стимулирование выполнения дополнительных функций).

Расчет тарифов на законченные случаи лечения производится по утвержденной в Ленинградской области единой методике, разработанной в соответствии с рекомендациями Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

4. Порядок формирования счетов за медицинские
услуги и предъявления их к оплате

Сводный счет для оплаты медицинских услуг (форма счета прилагается к настоящему положению) имеет два раздела:

первый - оплата за медицинские услуги по среднедушевому нормативу;

второй - оплата за медицинские услуги по законченному случаю заболевания.

В первом разделе сводного счета должно быть указано число прикрепленных к медицинскому учреждению с разбивкой по участкам.

Умножение среднедушевого норматива финансирования на число прикрепленных дает сумму средств, подлежащих перечислению медицинскому учреждению.

При этом медицинское учреждение обязано использовать средства дифференцированно по участкам с учетом числа прикрепленных к ним.

Второй раздел сводного счета содержит перечень законченных случаев, их тарифы и общую подлежащую оплате сумму.

К сводному счету прилагаются:

квитанции N 1 (форма прилагается) на все оказанные врачами медицинские услуги по случаю заболевания, профилактического осмотра, диспансерного обследования и прочих случаев;

квитанции N 2 (форма прилагается) на оплату каждого законченного случая заболевания.

Каждая квитанция является неотъемлемой частью сводного счета, заверяется участковым врачом в соответствии с Инструкцией по заполнению квитанций на оплату медицинских услуг (прилагается) и визируется пациентом. Без подписи пациента квитанция не действительна.

Квитанции используются для учета работы врача, последующего анализа заболеваемости и деятельности медицинского учреждения.

Сводные счета на оплату медицинских услуг выставляются медицинским учреждением страховой медицинской организации (либо филиалу областного Фонда) не позднее 22 числа каждого месяца.

5. Порядок оплаты счетов и разрешения спорных ситуаций

Поступившие в страховую медицинскую организацию (либо филиал областного Фонда) к оплате счета проходят в течение пяти дней экономическую экспертизу и оплачиваются не позднее 27 числа каждого месяца.

Часть счетов и квитанций при необходимости (в случае завышения или занижения тарифов, сроков, иных нарушений) направляются на медицинскую экспертизу.

Медицинская экспертиза проводится в соответствии с Положением об управлении качеством медицинской помощи на территории Ленинградской области (разрабатывается). До его утверждения в установленном порядке обязательной проверке страховщиком подлежат не менее пяти процентов объема оказанной медицинской помощи.

В случае выявления нарушения качества оказанной медицинской помощи с медицинского учреждения взыскивается штраф согласно договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) и в соответствии с Положением о штрафных санкциях в системе обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области (разрабатывается).

Спорные случаи рассматриваются межведомственной согласительной комиссией при наличии актов экспертизы от обеих сторон (страховой организации и медицинского учреждения).

Официальным экспертным заключением для медицинского учреждения является заключение Медицинской ассоциации в Ленинградской области.

Срок рассмотрения спорных случаев - один месяц.

Независимо от решения межведомственной согласительной комиссии стороны могут обращаться в суд в установленном порядке.

6. Условия, необходимые для расчетов за оказанные
медицинские услуги

В качестве необходимого условия для расчетов за медицинские услуги по случаю заболевания, профилактического осмотра, диспансерного обследования является выполнение требований положений о врачах-специалистах: участковом враче, участковом педиатре, участковом акушере-гинекологе, враче общей практики.

Выполнение врачами-специалистами их основных функций, осуществляемое ими на основании указанных положений, финансируется по подушевому принципу на одного прикрепленного жителя.

При этом стимулируется снижение числа вызовов скорой и неотложной медицинской помощи на дом, снижение процента госпитализации в группе хронических больных, раннее выявление и снижение процента больных с онкологическими заболеваниями и туберкулезом (снижение числа запущенных случаев), увеличение числа постановки на учет беременных со сроками беременности до двенадцати недель, увеличение процента детей, получающих грудное вскармливание до трех месяцев, раннее выявление и снижение процента детей с нарушениями физического и психического развития в раннем возрасте (до трех лет), снижение невынашивания, уменьшение числа абортов, снижение мертворождения и неонатальной смертности, предупреждение родового травматизма (уменьшение числа осложнений беременности, поздних токсикозов) в соответствии с Положением о стимулировании медицинских учреждений за сокращение затрат на медицинскую помощь (разрабатывается).

Общий перечень услуг при оплате законченных случаев заболеваний включает основные услуги в объеме, предусмотренном положениями об участковом враче, участковом педиатре, участковом акушере-гинекологе, враче общей практики, а также дополнительные услуги, включенные в перечень дополнительных функций указанных специалистов. Общий перечень услуг параллельно несет функцию классификатора законченных случаев заболеваний.

Оплата законченного случая заболевания включает в себя оплату всех оказанных услуг.

Возможные отклонения от длительности лечения и объема медицинской помощи оцениваются в соответствии с Положением об управлении качеством медицинской помощи на территории Ленинградской области (разрабатывается).

Этим же положением определяются порядок проведения экспертиз и предъявления штрафных санкций.

7. Индексация тарифов на медицинские услуги

Индексация тарифов на медицинские услуги производится межведомственной согласительной комиссией путем установления коэффициента индексации (КИМ) в соответствии с пунктом 5 приложения 2 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 августа 1993 года N 03-01 по согласованию с Минздравом России и Минфином России, по следующей формуле:

                                  Нсрт

                           КИМ < ------ , где

                                  Нсрп

Нсрт - среднедушевой норматив финансирования обязательного медицинского страхования на текущий месяц;

Нсрп - среднедушевой норматив финансирования за предыдущий месяц.