Приложение. Правила обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области

Утверждены

постановлением правительства

Ленинградской области

от 21 апреля 1995 г. N 148

(приложение)

Правила
обязательного медицинского страхования
жителей Ленинградской области

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области (в дальнейшем - Правила) разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных инструктивным письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 июня 1994 года N 3-1354, других нормативных актов.

1.2. Настоящие Правила регулируют отношения субъектов в системе обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области.

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" жителям Ленинградской области гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях территориальной программы.

На 1994 год Программа обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области (в неполном объеме) была утверждена постановлением главы администрации области от 24 декабря 1993 года N 166 "О нормативной базе обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области". Изменения и дополнения внесены в Программу постановлением правительства области от 24 июня 1994 года N 154 "О развитии обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области".

Действие указанной Программы продлено на 1995 год распоряжением правительства области от 9 февраля 1995 года N 48 "О продлении действия Программы обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области".

В полном объеме Программа обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области предусматривает:

виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам;

перечень оказываемых услуг;

перечень медицинских учреждений, предоставляющих услуги в рамках Программы;

требования к медицинской помощи и услугам;

общую стоимость медицинских услуг, гарантируемых жителям Ленинградской области;

предельные тарифы на медицинские услуги, утвержденные в установленном порядке.

1.4. Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение.

Реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области обеспечивают Федеральный и Ленинградский областной фонды обязательного медицинского страхования.

1.5. Страхователем неработающего населения является администрация района, города Ленинградской области.

Страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - предприятия).

1.6. Страховщиками - страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, имеющие государственную лицензию на право осуществления обязательного медицинского страхования, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях, утвержденным постановлением Совета Министров-Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018.

Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

1.7. Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области являются лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, предприятия, а также физические лица, осуществляющие медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

1.8. Субъекты обязательного медицинского страхования заключают между собой гражданско-правовые договоры, устанавливающие степень ответственностей сторон и их взаимные обязательства. Указанные договоры заключаются в письменной форме в соответствии с типовыми договорами (приложения 1, 2, 3, 4 к настоящим Правилам).

1.9. Все споры и разногласия, возникающие при взаимодействии субъектов в системе обязательного медицинского страхования, разрешаются путем переговоров сторон либо путем рассмотрения предмета спора межведомственной (согласительной) комиссией в обязательном медицинском страховании на территории Ленинградской области, образованной постановлением правительства области от 24 июня 1994 года N 154.

В случае недостижения согласия споры и разногласия разрешаются судами в соответствии с их компетенцией и законодательством Российской Федерации.

2. Взаимоотношения областного фонда со страхователями

2.1. Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования (в дальнейшем - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи, расположенные на территории Ленинградской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах и уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (утверждено постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1) и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование (утверждена постановлением Совета Министров-Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018).

2.3. Лица, осуществляющие индивидуальную предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, уплачивают страховые взносы в порядке, установленном для уплаты подоходного налога Инструкцией Государственной налоговой службы Российской Федерации N 8 от 20 марта 1992 года по применению Закона РСФСР "О подоходном налоге с физических лиц", с изменениями и дополнениями, внесенными инструкциями Государственной налоговой службы Российской Федерации N 1 от 27 августа 1992 года, N 2 от 22 марта 1993 года, N 3 от 9 апреля 1993 года, N 4 и 5 от 9 декабря 1994 года, Законом Российской Федерации от 23 декабря 1994 года N 74-Ф3 "О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации "О подоходном налоге с физических лиц".

2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет Фонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 августа 1993 года N 03-01 по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации и Министерством финансов Российской Федерации.

2.5. Всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области обеспечивается непосредственно Фондом и страховыми медицинскими организациями - ответственными страховщиками, действующими на основании положения, утверждаемого Фондом, и принявшими на себя в установленном порядке солидарную с Фондом ответственность за обязательное медицинское страхование всех жителей Ленинградской области.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой
медицинской организации (страховщика)

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации (страховщика) определяются договорами обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан (приложения 1 и 2 к настоящим Правилам).

3.2. Договор обязательного медицинского страхования заключается сроком не менее чем на один год.

3.3. При заключении договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан правительство Ленинградской области выступает гарантом исполнения обязательств страхователя по перечислению страховых взносов (платежей) в полном объеме.

3.4. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации по финансированию участковой амбулаторно-поликлинической службы, а также по выплате страхового возмещения при наступлении страхового случая в соответствии с Программой. Страховым случаем по обязательному медицинскому страхованию является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинских услуг, предусмотренных Программой обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области.

3.5. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинских услуг, оказанных конкретному лицу в течение срока действия договора) не устанавливается.

3.6. При реорганизации или ликвидации страховщика - юридического лица в период действия договора обязательного медицинского страхования права и обязанности по этому договору переходят к правопреемнику страховщика, имеющему соответствующую лицензию, а в случае отсутствия правопреемника - к ответственному страховщику или к Фонду.

3.7. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом. Стороны предупреждают друг друга о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

4. Взаимоотношения областного фонда и
страховых медицинских организаций

4.1. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации (страховщиков) на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования, заключаемых между сторонами, по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования Программы обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области на 1994 год, утвержденным постановлением правительства области от 24 декабря 1993 года N 166.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 3 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.

От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, имеющие соответствующие подтвержденные полномочия.

Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих в полном объеме реализацию всех видов медицинских услуг, предусмотренных Программой.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостаточности средств у страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в рамках Программы она обращается в Фонд за субвенциями.

При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных подушевых нормативов финансирования, повышенная заболеваемость, другие причины) Фонд или его филиал возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в порядке, определяемом Фондом.

При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере, устанавливаемом Фондом.

4.4. При установлении экспертами Фонда нарушения страховой медицинской организацией требований настоящих Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд взыскивает со страховой организации штраф в объеме и на условиях, предусмотренных договором о финансировании обязательного медицинского страхования.

4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование жителей Ленинградской области, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, обязаны ежемесячно представлять Фонду сведения о количестве и составе застрахованных, количестве выданных, изъятых и замененных страховых медицинских полисов, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг, размерах штрафных санкций, предъявляемых ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, данные о формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию, иные сведения.

Страховые медицинские организации, а также их филиалы, расположенные на территориях других субъектов Российской Федерации и финансируемые другими территориальными фондами обязательного медицинского страхования, представляют Фонду информацию о застрахованных ими гражданах, получающих медицинскую помощь в учреждениях Ленинградской области в рамках Программы обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области, в том числе:

копии договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), заключенных с медицинскими учреждениями;

данные о количестве и составе застрахованных граждан;

данные об объеме и стоимости медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам;

данные о суммах финансовых требований, предъявляемых к медицинским учреждениям.

Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

4.6. В соответствии с условиями заключенного договора Фонд обязан своевременно и в полном объеме осуществить финансирование страховой медицинской организации.

При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о непоступлении средств страхователя на счета Фонда.

При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее двух месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, до заключения страхователем нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит министерство здравоохранения Ленинградской области.

За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное перечисление средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных подушевых нормативов финансирования) Фонд уплачивает страховой медицинской организации пеню в размере 0,5 процента от суммы задолженности за каждый день просрочки.

4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам финансирования средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов на ведение дел по обязательному медицинскому страхованию и на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием, в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных страховых платежей необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв в порядке, устанавливаемом Фондом.

В том же порядке страховая медицинская организация создает резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений от средств, полученных от Фонда.

4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы обязательного медицинского страхования.

4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг представляет собой финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Программы обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области в течение действия договоров страхования.

4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию представляет собой средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию представляет собой средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан, а также других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом.

4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в установленном порядке и на формирование дохода страховой медицинской организации.

4.11. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 19 августа 1993 года N 03-01, договором о финансировании обязательного медицинского страхования, действующими законодательными и нормативными актами.

4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими средствами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования собственных резервов.

4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в установленном порядке.

4.14. Средства, полученные Фондом и страховой медицинской организацией в виде штрафов и пеней по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются соответственно в резервы Фонда и страховой медицинской организации.

4.15. При необходимости Фонд предоставляет страховым медицинским организациям льготные кредиты на условиях и в порядке, определяемых Фондом.

5. Взаимоотношения страховых медицинских
организаций и медицинских учреждений

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения, предприятия любой формы собственности и физические лица, имеющие лицензии, действующие на территории Ленинградской области, или входящие в Перечень медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь в соответствии с Программой.

5.2. Организация и порядок оказания населению медицинской помощи, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяются Положением об организации медицинской помощи жителям Ленинградской области по обязательному медицинскому страхованию на 1994-1995 годы, утвержденным постановлением правительства области от 24 июня 1994 года N 154.

5.3. Взаимоотношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией определяются договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 4 к настоящим Правилам). Неотъемлемой частью указанного договора является перечень оказываемых медицинским учреждением услуг.

5.4. Медицинские учреждения не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею жителей Ленинградской области, имеющих право на получение медицинской помощи в данном медицинском учреждении.

5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Программой и оказанных застрахованным в пределах Ленинградской области медицинскими учреждениями (при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным), регламентируется в установленном порядке.

5.6. Медицинские учреждения, осуществляющие оказание медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, обязаны вести учет медицинских услуг, оказанных застрахованным, и учет использования средств, полученных по договорам о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) застрахованным.

Медицинские учреждения обязаны в установленные договором сроки предоставлять Фонду и страховой медицинской организации сведения:

о количестве и составе населения, прикрепленного для лечения к участковым специалистам;

о количестве больных, пролеченных специалистами медицинского учреждения, по видам медицинской помощи и услуг, включенным в Программу;

об объеме и стоимости медицинских услуг, предоставленных застрахованным в рамках Программы;

о порядке использования средств обязательного медицинского страхования в медицинском учреждении;

о соотношении средств, полученных из различных источников финансирования (Фонд обязательного медицинского страхования, бюджеты, платные медицинские услуги).

Показатели и формы отчетности медицинского учреждения по использованию средств обязательного медицинского страхования и оценке деятельности медицинских учреждений по оказанию медицинской помощи и услуг застрахованным разрабатываются и утверждаются в установленном порядке.

Главные врачи медицинских учреждений, являясь должностными лицами, несут персональную ответственность за обеспечение финансовой дисциплины по использованию средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном действующим трудовым, административным и уголовным законодательством.

5.7. При невозможности оказать застрахованному надлежащим образом помощь в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованному требуемую помощь в другом медицинском учреждении и уведомить об этом страховую медицинскую организацию.

5.8. В случае необходимости оказать застрахованному медицинские услуги, на оказание которых данное медицинское учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод застрахованного за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения.

Тарифы на медицинские услуги и порядок их индексации утверждаются Фондом совместно с министерством здравоохранения Ленинградской области и согласовываются с профессиональной медицинской ассоциацией Ленинградской области и ассоциацией страховых медицинских организаций, действующих на территории Ленинградской области.

5.10. При обращении жителя Ленинградской области за медицинской помощью, предусмотренной Программой, вне территории Ленинградской области медицинские услуги, оказанные ему, оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан и другими нормативными актами по обязательному медицинскому страхованию.

5.11. В случаях непредоставления или предоставления застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объеме, качества или в неустановленные сроки, несвоевременного направления больного на последующий этап оказания медицинской помощи, других нарушений медицинским учреждением условий заключенного договора страховая медицинская организация возмещает застрахованному нанесенный ущерб с последующим его взысканием с медицинского учреждения в регрессном порядке. Помимо регрессного возмещения ущерба страховой медицинской организации медицинское учреждение уплачивает ей штраф в порядке, определяемом договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (приложение 4 к настоящим Правилам).

5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Положением об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области, утвержденным постановлением правительства области от 24 июня 1994 года N 154.

5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере 0,5 процента от суммы задолженности за каждый день просрочки. Уплата пеней не освобождает страховщика от исполнения основного обязательства. По истечении 15 календарных дней просрочки платежа медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, Фонд и министерство здравоохранения Ленинградской области.

5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает заинтересованные медицинские учреждения и уведомляет их о признании страховых полисов граждан по данному договору страхования недействительными. До заключения нового договора страхования медицинские учреждения обязаны оказывать указанным гражданам только экстренную и неотложную медицинскую помощь.

5.15. Руководитель медицинского учреждения, работающего в системе обязательного медицинского страхования, в течение 30 календарных дней с момента заключения договора о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию обязан поставить в известность граждан, получающих медицинскую помощь в данном медицинском учреждении, о следующем:

о перечнях медицинских услуг, входящих в Программу обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области;

о платных медицинских услугах, предоставляемых медицинским учреждением;

о медицинских учреждениях района, города, имеющих лицензию на право оказания медицинской помощи и услуг гражданам по обязательному медицинскому страхованию;

о правилах выбора врача в пределах данного медицинского учреждения;

о врачах, работающих в данном медицинском учреждении.

6. Страховой медицинский полис, права
и обязанности застрахованных

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования представляет собой документ строгой отчетности, гарантирующий застрахованному бесплатное получение медицинской помощи в объеме Программы.

6.2. Страховой медицинский полис должен содержать следующие сведения:

наименование страховой медицинской организации (страховщика);

фамилию, имя, отчество, год рождения, домашний адрес, телефон владельца полиса (застрахованного);

место работы застрахованного (для работающих);

социальное положение застрахованного (для неработающих);

номер договора страхования и срок его действия.

6.3. Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. На территории Ленинградской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца.

6.4. Работающие граждане получают страховой медицинский полис у администрации предприятия по основному месту работы.

6.5. Неработающие граждане получают страховой медицинский полис в медицинском учреждении по месту жительства. В случае, если страховщиком выбран иной способ обеспечения неработающих граждан страховыми полисами, медицинское учреждение по месту жительства гражданина обязано предоставить ему информацию, необходимую для получения страхового полиса.

6.6. При обращении за медицинской помощью застрахованный обязан предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового медицинского полиса, он обращается за подтверждением в Фонд или указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и принять меры по обеспечению застрахованного полисом.

6.7. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана изъять у него ранее выданный страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места жительства на другой город (сельский район) должны возвратить полученный ими полис и получить новый полис по новому месту жительства.

6.8. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем страховщик сообщает заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.

6.9. Страховой медицинский полис действителен за пределами Ленинградской области. Жителям Ленинградской области при предъявлении страхового медицинского полиса гарантируется оказание медицинских услуг, входящих в Базовую программу обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, утвержденную постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 года N 41.

6.10. Для получения медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования все застрахованные граждане должны встать на учет (зарегистрироваться) в медицинском учреждении, предприятии либо у врача, осуществляющего индивидуальную медицинскую деятельность, о чем в страховом полисе гражданина делается соответствующая запись.

6.11. Каждый застрахованный вправе выбрать любого врача любого медицинского учреждения, находящегося в страховом поле страховщика; об этом страховщик должен быть поставлен в известность застрахованным.

6.12. При непредоставлении и/или несоблюдении условий предоставления застрахованному медицинских услуг, предусмотренных Программой, он вправе обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую страховой медицинский полис, и та обязана в кратчайшие сроки принять все необходимые меры для получения застрахованным в полном объеме медицинской помощи необходимого качества или предоставить застрахованному возможность лечения в другом медицинском учреждении.

6.13. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленном порядке и размерах.

Настоящие Правила включают:

Договор обязательного медицинского страхования работающих граждан (приложение 1)

Договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан (приложение 2)

Договор о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 3)

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 4)

Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области (приложение 5).