Приложение 3. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования

Приложение 3

к Правилам обязательного

медицинского страхования

жителей Ленинградской

области

Договор
о финансировании обязательного
медицинского страхования

________________________________________      "____"___________199__года

(наименование населенного пункта)

     Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования,

в дальнейшем именуемый Фонд,

     в   лице   исполнительного   директора   Линда  Виктора  Андреевича,

действующего  на  основании  положении,  с  одной  стороны,  и  страховая

медицинская организация _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (наименование)

в дальнейшем именуемая Страховщик, действующая на основании лицензии

N______от__________199__года, выданной __________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице __________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании устава, с другой стороны,

     заключили настоящий договор о следующем:

I. Предмет договора и обязанности сторон

1. Страховщик поручает, а Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан.

Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.

2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования и сведений о количестве застрахованных (не менее одной тысячи человек в районе, городе и не менее ста человек на одно медицинское учреждение) перечислять Страховщику 22 числа текущего месяца денежные средства в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами финансирования (расчет по текущему месяцу и авансирование в размере 50 процентов следующего месяца) по схеме:

на пополнение основного резерва - по укрупненным среднедушевым дифференцированным нормативам финансирования;

на пополнение запасного резерва и резерва средств на ведение дел - в соответствии с пунктами 15 и 16 настоящего договора.

Фонд направляет Страховщику денежные средства на ту часть застрахованных граждан, на которую были перечислены страховые взносы в предыдущем месяце.

В случае задержки перечисления страховых взносов в Фонд (на работающее население - от работодателей и на неработающее население - от администрации района, города) на срок более двух месяцев Фонд прекращает финансирование Страховщика на недополученную сумму страховых взносов вплоть до взыскания задолженности по уплате страховых взносов либо получения решения арбитражного суда. При несвоевременном внесении страхователем страховых платежей на счет Фонда последний сообщает об этом Страховщику не позднее десяти дней с момента истечения установленного для данного страхователя срока уплаты. При этом Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет средств запасного резерва Страховщика.

3. При изменении тарифов и дифференцированных подушевых нормативов финансирования Фонд в трехдневный срок доводит их до сведения Страховщика и производит корректировку финансирования Страховщика (в зависимости от количества и категорий застрахованных) в установленные договором сроки.

4. При недостатке средств основного и запасного резервов Страховщика на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования Страховщик обращается в Фонд за субвенцией и представляет отчет об использовании ранее полученных средств с приложением соответствующих документов по установленной Фондом форме.

Фонд предоставляет Страховщику субвенцию в течение пяти банковских дней с момента получения от Страховщика обоснования в необходимости получения дополнительных средств.

5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги (включая изменения и дополнения к ним), входящие в генеральное тарифное соглашение, и Программу обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области, а также коэффициенты индексации тарифов не позднее десяти дней с момента их утверждения.

6. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе (но не выше себестоимости) научно-методическую документацию для осуществления обязательного медицинского страхования.

7. Не реже одного раза в год Фонд обязан осуществлять проверку финансовой деятельности Страховщика в пределах установленных законом полномочий.

8. По обращению Страховщика (при наличии финансовых возможностей) Фонд представляет Страховщику беспроцентный кредит на приобретение вычислительной техники в месячный срок с момента заключения кредитного договора.

9. Страховщик обязан осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе.

10. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением требований действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области и утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

11. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Программой обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области.

12. Страховщик осуществляет контроль качества медицинской помощи, оказанной застрахованным, а также контроль за рациональным использованием медицинскими учреждениями средств обязательного медицинского страхования. Плановые проверки проводятся не реже одного раза в квартал.

13. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств на основании утвержденных Фондом нормативов следующие резервы:

основной резерв средств на оплату медицинской помощи в размере 94 процентов от суммы полученных средств;

запасной резерв в размере трех процентов от суммы полученных средств, но не более одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в рамках Программы обязательного медицинского страхования;

средства на ведение дела в размере трех процентов от суммы полученных средств.

14. Страховщик обеспечивает Фонду возможность осуществлять проверку деятельности Страховщика, связанной с исполнением настоящего договора. Плановые проверки проводятся не реже одного раза в год.

15. Страховщик представляет Фонду ( его филиалам) до 10 числа текущего месяца полный список застрахованных по договорам обязательного медицинского страхования, имеющих страховые медицинские полисы, по установленной форме, а также сводный отчет о численности групп застрахованных граждан по критериям, устанавливаемым Фондом.

Принятая фондом к финансированию численность застрахованных утверждается с 16 числа текущего месяца.

16. Страховщик обязуется представлять Фонду сведения о застрахованных по форме, установленной Фондом, на магнитных носителях до 10 числа текущего месяца.

17. До 10 числа месяца, следующего за кварталом, Страховщик обязан поставить Фонд в известность обо всех изменениях, внесенных Страховщиком в списки застрахованных, по установленной форме.

Письменные извещения об изменениях в списках застрахованных должны быть официально заверены уполномоченными представителями Страховщика и Страхователя.

Фонд проводит регистрацию изменений списков застрахованных и производит перерасчет сумм, подлежащих выплате Страховщику. Вплоть до указанных регистрации и перерасчета ответственность Страховщика в отношении застрахованных, не включенных в новые списки, сохраняется в полном объеме.

18. Страховщик обязан вести бухгалтерский учет по операциям обязательного медицинского страхования отдельно от других видов страхования. Показатели и формы учета страховых операций устанавливаются Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

19. Страховщик обязуется производить оплату медицинской помощи застрахованным в течение пяти банковских дней с момента получения финансовых средств из Фонда в следующем порядке:

терапевтическая и педиатрическая помощь оплачивается по среднедушевым дифференцированным нормативам (расчет за текущий месяц и авансирование следующего месяца в размере 50 процентов);

медицинская помощь, оказываемая в медицинских учреждениях со сметным финансированием, оплачивается по смете расходов (расчет за текущий месяц и авансирование следующего месяца в размере 50 процентов);

медицинская помощь, оказываемая узкими специалистами, оплачивается по законченному страховому случаю. Расчетная сумма для предварительной оплаты определяется по соглашению между медицинским учреждением и Страховщиком.

Окончательный расчет за оказанную медицинскую помощь по законченному страховому случаю Страховщик должен произвести не позднее 8 числа следующего месяца.

20. Неиспользованные средства страховых резервов Страховщика на конец месяца, квартала, года не изымаются. Остаток неиспользованных средств основного резерва направляется на пополнение запасного резерва Страховщика по данному виду страхования.

Расчет производится на основании данных об остатке в основном резерве по состоянию на 20 число текущего месяца.

В случае, если размер запасного резерва Страховщика превышает сумму одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи по Программе, Фонд уменьшает финансирование Страховщика по основному резерву на сумму превышения.

Средства, полученные от инвестирования резервов Страховщика в депозиты и ценные бумаги, по итогам отчетного периода распределяются следующим образом:

30 процентов на пополнение запасного резерва;

20 процентов на формирование резерва предупредительных медицинских мероприятий;

50 процентов на развитие страховой медицинской организации.

Средства, полученные Страховщиком от продажи застрахованным дубликатов медицинских полисов, направляются на его развитие.

Средства, полученные Страховщиком в виде штрафов и пеней, направляются в запасной резерв Страховщика.

21. Страховщик ежемесячно до 20 числа представляет Фонду отчет об использовании средств основного резерва и сведения о размерах запасного резерва по установленной форме. Страховщик согласовывает с Фондом порядок расходования средств резерва предупредительных мероприятий.

22. Ежеквартально до 25 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, Страховщик представляет Фонду все отчетные документы по утвержденным в установленном порядке формам.

23. Страховщик обязуется производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в медицинских учреждениях Ленинградской области, осуществляющих Программу обязательного медицинского страхования, в течение 10 дней с момента поступления от последних счетов за оказанные услуги.

24. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно расторгнуть договор обязательного медицинского страхования не позднее чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения.

25. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи и координировать устранение недостатков.

26. В случае прекращения настоящего договора по любому основанию неиспользованные средства резервов Страховщика по обязательному медицинскому страхованию подлежат возврату в Фонд в течение пяти дней с момента прекращения договора.

II. Ответственность сторон

27. За каждый день просрочки в предоставлении Страховщику финансовых средств, предусмотренных пунктами 2 и 4 настоящего договора, Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,5 процента от суммы задолженности за каждый день просрочки. Выплата пеней не освобождает Фонд от исполнения обязательств в натуре.

28. При невыполнении Страховщиком условий, предусмотренных пунктом 12 настоящего договора, Фонд вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке, письменно уведомив об этом Страховщика.

29. При просрочке платежей, предусмотренных пунктом 19 настоящего договора, Страховщик уплачивает медицинскому учреждению пеню в размере 0,5 процента от суммы задолженности за каждый день просрочки.

30. За несвоевременное представление Фонду сведений и документов, предусмотренных пунктами 15 и 16 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в размере 0,5 процента установленного законом размера минимальной оплаты труда за каждый день просрочки в представлении этих сведений и документов.

31. В случае нарушений Страховщиком Правил обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области в части порядка оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд взыскивает со Страховщика штраф в размере 50-кратной величины минимальной месячной оплаты труда.

32. За несвоевременное представление отчетной документации, предусмотренной пунктами 21 и 22 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в размере 0,1 процента от общей суммы финансирования Страховщика за предшествующий месяц за каждый день просрочки.

33. Страховщик обязуется не передавать третьим лицам без согласия Фонда сведения и документы финансового и медицинского характера, полученные Страховщиком в связи с исполнением настоящего договора.

34. В случае расходования Страховщиком средств обязательного медицинского страхования на цели, не предусмотренные настоящим договором, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 150 процентов суммы, израсходованной не по назначению.

35. За нарушение порядка учета, хранения, выдачи и списания бланков полисов Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 10-кратной величины минимальной месячной оплаты труда.

36. Выплата штрафов и пеней производится Страховщиком за счет любых допускаемых законом источников средств, кроме средств обязательного медицинского страхования.

37. Выплата штрафов и пеней не освобождает стороны от исполнения обязательств в натуре.

III. Срок действия договора, основания
и порядок его прекращения

     38. Срок действия договора - с  "____"________________199__года   по

________________________199__года.

39. Договор считается перезаключенным на тех же условиях и на тот же срок, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за один месяц до истечения срока действия договора.

40. Настоящий договор прекращается в случае:

истечения срока его действия;

принятия судом решения о признании договора недействительным.

41. Договор может быть прекращен также до истечения срока его действия:

по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего договора;

по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего договора.

При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором прекращения, извещает об этом противоположную сторону не позднее чем за один месяц до даты предполагаемого расторжения договора в письменном виде.

IV. Прочие условия

42. В случае выявления нарушений расходования Страховщиком средств обязательного медицинского страхования Фонд имеет прав расторгнуть настоящий договор в одностороннем порядке или приостановить финансирование Страховщика и одновременно обратиться в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о временном приостановлении действия лицензии.

43. Условия настоящего договора могут быть изменены по соглашению сторон в рамках действующего законодательства по обязательному медицинскому страхованию.

Такое соглашение должно быть выполнено в письменной форме, подписано полномочными представителями сторон и приложено к настоящему договору как его неотъемлемая часть.

44. Стороны будут принимать все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в установленном порядке арбитражным судом в соответствии с действующим законодательством.

45. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, из которых один экземпляр находится у Фонда, а другой - у Страховщика.

46. К настоящему договору прилагаются:

1. Перечень договоров обязательного медицинского страхования.

2. Список застрахованных, имеющих страховой медицинский полис.

3. Перечень договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

4. Форма ежемесячной и ежеквартальной отчетности Страховщика об использовании финансовых средств обязательного медицинского страхования.

V. Юридические адреса сторон

Страховщик ____________________________________________________________

Фонд       ____________________________________________________________

Подписи сторон

Страховщик:                                     Фонд:

Место                                           Место

для печати ______________                       для печати ______________

"____"__________199__года                       "____"__________199__года