Приложение 2. Требования предъявляемые к медицинским учреждениям по оформлению медицинской документации для контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

Приложение 2

к Положению об экспертном

медико-экономическом

контроле качества

медицинской помощи в системе

обязательного медицинского

страхования

Ленинградской области

Требования
предъявляемые к медицинским учреждениям по оформлению
медицинской документации для контроля качества медицинской
помощи в системе обязательного медицинского страхования

Медицинское учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования обязано:

1. Вести учет финансовых операций по средствам обязательного медицинского страхования в порядке, установленном действующим законодательством, положениями министерства финансов Российской Федерации, Федерального и Ленинградского областного фондов обязательного медицинского страхования.

2. Представлять утвержденную квитанцию или другой документ по законченному случаю в соответствующую страховую медицинскую организацию.

3. Оформлять оперативную медицинскую документацию разборчивым почерком, зверяя каждую запись подписью лечащего врача и датой осмотра пациента, а также в соответствии с требованиями, установленными действующими нормативными актами и инструктивными материалами. Оформление документации, в частности, должно соответствовать следующим требованиям:

3.1. История болезни стационарного больного должна содержать:

3.1.1. Паспортную часть, где указаны

- фамилия, имя, отчество полностью;

- возраст (для детей до года - дата рождения);

- наименование страховой медицинской организации, серия и номер медицинского страхового полиса;

- дата и час поступления в медицинское учреждение, приемный покой, в отделение и под наблюдение лечащего врача;

- диагноз, установленный учреждением, направившим больного в стационар.

3.1.2. Данные осмотра пациента при поступлении в стационар:

- жалобы пациента;

- анамнез;

- данные объективного (физикального) обследования с оценкой тяжести состояния больного пациента при поступлении;

- предварительный диагноз при поступлении, план обследования и лечения.

3.1.3. Обоснование клинического диагноза (формулировка диагноза должна соответствовать МКБ и содержать)

- клинический диагноз, который обосновывается и устанавливается по истечению трех суток с момента поступления больного на основе физикальных данных и полученных лабораторных и инструментально-аппаратных исследованиях;

- порядок осмотра заведующим отделением, консультация специалиста и консилиум проводятся не позднее чем через трое суток с момента поступления больного, а у тяжелобольного пациента в день поступления в истории болезни собственноручно заведущим отделением должны быть зафиксированы результаты осмотра с заключением, с рабочим или клиническим диагнозом, планом обследования или лечения. В случае несогласия, заведующий отделением письменно вносит свои коррективы в историю болезни.

3.1.4. Оформленные дневники и этапные эпикризы

- дневник ведения пациента (интенсивное наблюдение в зависимости от тяжести заболевания не реже 1 раза в 3 часа, динамическое наблюдение не реже, чем через 6 часов, плановое 1 раз в 1 день);

- этапные эпикризы - не реже 1 раза в 10 дней, при передаче пациента другому специалисту, а также при превышении контрольных сроков пребывания (обоснование необходимости задержки пациента в стационаре);

- выписной эпикриз с описанием итогового состояния пациента, оценкой результата (исхода) и рекомендациями.

3.1.5. Оформление температурных листов, листов назначения и результатов обследования

- лист назначений с обязательной отметкой о выполнении;

- температурный лист:

- результаты обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и т.д.) в соответствии с листом назначений;

3.1.6. Оформленные показания специальных процедур и к ним:

- отметки о введении противостолбнячной сыворотки;

- отметки о группе крови и резус-факторе (на титульном листе истории болезни) Ф-50; RW.

- предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции;

- протокол операции;

- наркозная карта (протокол введения наркоза);

- реанимационная карта;

- протокол патологоанатомического исследования и патологоанатомический диагноз.

3.1.7. Соответствующим образом (фамилии, даты, подписи) должны быть оформлены записи

- о проведенных трасфузиях;

- о введении наркотических препаратов;

- обследования на RW, ВИЧ;

- о выдаче листка нетрудоспособности;

- об отказа больного пациента от лечебно-диагностических процедур, операций, нарушении режима т.д.;

- о решении консилиума т.д.

3.1.8. Все записи врача должны быть им подписаны. История болезни должна быть проверена и подписана заведующим отделением.

3.1.9. При выписке пациента история болезни проверяется и визируется заместителем главного врача по лечебной работе. При задержке выписки пациента по решению заместителя главного врача по лечебной работе его решение обосновывается в истории болезни и вносятся соответствующие предложения.

4. Индивидуальная карта амбулаторного пациента должна содержать

- полностью заполненную паспортную часть (фамилия, имя, отчество полностью, возраст, для детей до года - дата рождения, наименование страховой медицинской организации, серия и номер страхового медицинского полиса);

- лист уточненных диагнозов;

- четко оформленные записи об амбулаторных посещениях (в необходимых случаях - с обоснованием диагноза, показаний к госпитализации и т.д.);

- лечебные назначения;

- результаты лабораторный и инструментальный обследований;

- лист флюрографических и других целевых осмотров;

- данные о консультациях специалистов;

- для диспансерных пациентов - этапные эпикризы;

- выписки из истории болезни (в случае госпитализации) копии выписок из истории болезни.

4.1. В амбулаторной карте соответствующим образом (даты, подписи) должны быть оформлены записи

- о выдаче листка нетрудоспособности, льготного рецепта;

- эпикриз на ВКК, данные осмотра и решение ВКК;

- о направлении на ВТЭК;

- о направлении на госпитализацию;

- о направлении на санаторно-курортное лечение и т.п.;

- клинический диагноз должен быть полным, согласно принятым классификациям, по основному и сопутствующим заболеваниям с указанием форм, стадий заболеваний, осложнений.

Все записи врача должны быть им подписаны и фиксированы во времени.

5. История развития ребенка должна содержать

5.1. Паспортную часть, где указаны:

- фамилия, имя, отчество, полностью;

- возраст, для детей до года - дата рождения;

- наименование страховой медицинской организации, номер и серия страхового медицинского полиса.

5.2. Информацию о дородовом патронаже

5.3. Информация о патронаже новорожденного с

- указанием течения беременности, родов, оценки состояния новорожденного при рождении, динамике раннего неонотального периода;

- данными повторных патронажей (врачебные, сестринские);

- картой профилактических прививок;

- листом уточненных диагнозов;

- этапными эпикризами с оценкой физического и нервнопсихического развития;

- результатами лабораторных и других диагностических исследований;

- заключениями специалистов, осматривавших ребенка;

- подробным анамнезом при заболевании, данными физикальных и других исследований, описанием клинической картины на основании которой поставлен диагноз и даны соответствующие назначения;

- копиями выписок из историй болезни в случае госпитализации ребенка.

6. Карта вызова скорой помощи, должна содержать

- полностью оформленную паспортную часть;

- время приема вызова;

- время передачи вызова, фамилию или код фельшера принявшего вызов;

- время выезда и прибытия бригады;

- жалобы больного пациента;

- анамнез заболевания;

- объективный статус (признаки, значимые для постановки диагноза);

- диагноз, транспортабельность;

- назначения.

6.1. В случае необходимости

- время вызова и прибытия специализированной бригады;

- время и обстоятельства получения травмы;

- диагноз устнавливаемый в приемном покое, куда доставлен больной.

6.2. Все записи врача или фельдшера должны быть им подписаны и фиксированы во времени. Медицинские учреждения обязаны:

6.2.1. Заполнять медико-статистические документы в соответствии с реквизитами, предусмотренными формами этих документов.

6.2.2. Не докускать искажений (не соответствующей действительности информации) в медицинской документации. Медицинский документ должен быть разборчивым (должен читаться) и давать полное представление о характере, объеме и качестве медицинской помощи оказанной пациенту.

6.2.3. Информировать пациентов (например, путем настенной информации) о возможности, в случае возникновения у них претензий к качеству лечения, обращения с жалобой в страховую медицинскую организацию (с указанием ее адреса и телефона).