Приложение 5. Положение об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области

Утверждено

постановлением правительства

Ленинградской области

от 24 июня 1994 г. N 154

(приложение 5)

Положение
об экспертном медико-экономическом контроле
качества медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования Ленинградской области

1. Общие положения

Настоящее положение, разработанное в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", устанавливает общие организационные и методические принципы контроля качества медицинских услуг, предоставляемых медицинскими учреждениями в рамках программы обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области.

Целью экспертного медико-экономического контроля является обеспечение права жителей Ленинградской области на получение медицинских услуг, соответствующих объему и качеству гарантированных территориальной программой обязательного медицинского страхования, а также обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств обязательного медицинского страхования.

В настоящее время экономический контроль качества основывается на методе, при котором штрафные санкции (в случае обнаружения дефектов медицинской помощи по итогам экспертной оценки) применяются после произведенной первичной оплаты медицинских услуг. В дальнейшем, по мере разработки стандартов качества медицинской помощи и перехода на оплату амбулаторных услуг по законченному случаю, предполагается учитывать соблюдение качественных критериев непосредственно в момент первичной оплаты (дифференцированная оплата с учетом качества).

2. Структура медицинской экспертной службы

Экспертный контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляется:

должностными лицами медицинских учреждений и органов управления здравоохранением (внутриведомственный контроль);

экспертами профессиональных медицинских ассоциаций (общественно-профессиональный контроль);

Примечание: принципы внутриведомственного и общественно-профессионального контроля качества медицинской помощи определяются органами управления здравоохранением и профессиональными медицинскими ассоциациями.

Результаты проводимого ими контроля учитываются при лицензировании и аккредитации медицинских учреждений.

врачами-экспертами страховых медицинских организаций (филиалов Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования, выполняющих функции страховщика), работающих на территории Ленинградской области (вневедомственный контроль);

экспертами Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования, осуществляющими контроль за рациональным расходованием средств обязательного медицинского страхования.

3. Врачи-эксперты страховой медицинской организации

Врачами-экспертами страховой медицинской организации могут быть высококвалифицированные врачи, имеющие первую или высшую квалификационную категорию, имеющие стаж работы по специальности в медицинских учреждениях высокого уровня (ведущих отделениях городских, районных, областных медицинских учреждений, медицинских высших учебных заведений, медицинских научно-исследовательских институтов).

Врач-эксперт подчиняется руководителю страховой медицинской организации.

В своей работе врач-эксперт руководствуется законами Российской Федерации, приказами и рекомендациями министерств здравоохранения Российской Федерации и Ленинградской области, Федерального и Ленинградского областного фондов обязательного медицинского страхования, а также настоящим положением.

Прием и увольнение экспертов осуществляется соответственно руководителями страховых медицинских организаций.

Врач-эксперт не имеет право совмещать работу в страховой медицинской организации с работой в лечебно-медицинских учреждениях, подлежащих экспертному контролю.

Основной задачей врача-эксперта является контроль за качеством оказания медицинской помощи.

3.1. Врач-эксперт имеет право:

3.1.1. Запрашивать от администрации медицинских учреждений необходимую медицинскую документацию, а также установленные формы отчетности на время проведения экспертизы.

3.1.2. Вносить предложения администрации медицинских учреждений по разделам организации и повышению качества медицинской помощи.

3.1.3. Вносить свои предложения по подчиненности своему руководству и на заседания межведомственной согласительной комиссии по проблемам качества медицинской помощи, о поощрении подразделений и учреждений здравоохранения, о лишении лицензий медицинских учреждений на оказание определенных видов медицинской помощи.

3.1.4. Осуществлять обход медицинских учреждений по согласованию с администрацией учреждений с целью контроля гостиничных условий и качества медицинской помощи.

3.1.5. По просьбе застрахованных принимать участие в подготовке медицинской документации, необходимой для обращения в судебные органы.

3.1.6. Участвовать в работе лечебной контрольной комиссии проверяемых медицинских учреждений.

3.2. Врач-эксперт обязан:

3.2.1. Проводить экспертную оценку медицинской документации.

3.2.2. По результатам проверок давать экспертное заключение по качеству медицинской помощи, профилактических мероприятий, адекватности отражения их в медицинской документации.

3.2.3. Ходатайствовать о привлечении, при необходимости, к экспертизе высококвалифицированных специалистов.

3.2.4. При однотипных ошибках, готовить представление для обсуждения на врачебных конференциях медицинских учреждений, с упривлечением соответствующих специалистов.

3.2.5. Доводить до сведения администрации медицинских учреждений данные о дефектах лечебно-диагностического процесса, а по грубым дефектам ставить в известность отдел по лицензированию и аккредитации медицинской деятельности при министерстве здравоохранения Ленинградской области через руководство страховой медицинской организации.

3.2.6. Вносить администрации медицинских учреждений предложения по устранению выявленных недостатков.

3.2.7. Рассматривать жалобы, поступающие от неселения, предприятий и организаций, на недостатки по оказанию медицинской помощи.

3.2.8. Своевременно и в полном объеме представлять акты экспертной оценки направившей организации.

3.3. Врач-эксперт несет ответственность:

3.3.1. За качество проводимой экспертизы.

3.3.2. За сокрытие ее результатов.

3.3.3. За разглашение результатов проверок без разрешения страховой медицинской организации.

3.3.4. За нарушение конфиденциальности полученной информации.

4. Порядок проведения экспертного контроля

Экспертная оценка медицинских услуг, оказываемых в рамках обязательного медицинского страхования проводится экспертами страховой медицинской организации или филиала Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования, выполняющего функции страховщика.

Проверки медицинских учреждений могут быть:

плановые;

внеплановые;

разовые (по конкретному случаю);

системные (всего учреждени).

Поводом для проведения проверки могут послужить:

плановая проверка (не реже 1 раза в квартал);

необходимость проверки на основании выявленных дефектов при анализе неоплаченных счетов;

письменное заявление застрахованного или страхователя на низкий уровень качества лечения.

При проведении экспертизы врач-эксперт руководствуется настоящим положением, Положением о межведоственной (согласительной) комиссии в обязательном медицинском страховании на территории Ленинградской области, утвержденным постановлением правительства Ленинградской области от 24 июня 1994 года N 154 (приложение 4), приказами и методическими рекомендациями Министерств здравоохранения Российской Федерации и Ленинградской области, Федерального и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования.

Врач-эксперт страховой медицинской организации или филиала Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования с учетом Перечня дефектов для амбулаторно-поликлинической и для стационарной службы (приложение 1):

проводит анализ счетов, поступивших на оплату, выбирает из них счета с нарушениями длительности лечения;

проверяет качество лечения по медицинской документации;

анализирует амбулаторные карты и истории болезни, другую медицинскую документацию.

Плановый объем медицинской документации, подлежащий экспертному анализу, должен составлять не менее 5% от общего объема пролеченных больных.

Экспертному анализу в первую очередь подлежат:

все случаи летальных исходов;

все случаи внутрибольничных заражений и осложнений;

все случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

случаи заболевания с удлиненными и укороченными сроками лечения;

неоднократная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение года;

запущенные случаи туберкулеза и онкозаболеваний;

повторная госпитализация по поводу одного и того же случая в течение 1 месяца.

При проведении проверки врач-эксперт обязан предъявить руководству медицинского учреждения свое удостоверение и предписание с указанием цели экспертизы и ее вида (плановая, внеплановая).

Медицинское учреждение обязано вести документальную регистрацию своей деятельности с учетом необходимости обеспечения достоверной и полной информации для экспертной проверки в соответствии с Требованиями, предъявленными к медицинским учреждениям по оформлению медицинской документации для контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (приложение 2).

Руководство медицинским учреждением обязано представить врачу-эксперту и контролеру Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования условия для работы (рабочее место) и всю необходимую документацию.

В необходимых случаях (при предполагаемом наличии дефектов медицинской помощи) врач-эксперт должен получить разъяснения лечащего врача, медперсонала медицинского учреждения.

Каждый случай медицинской помощи, признанный дефектным, должен быть обсужден с представителем проверяемого медицинского учреждения.

По итогам проверки врачом-экспертом составляется Акт экспертного контроля качества медицинской помощи в 2-х экземплярах (приложение 3) и соответственно Акты, указанные в Приложениях 4,5,6.

С актом знакомится руководство медицинского учреждения (главный врач, начальник медицинской службы), о чем ставится отметка в акте - "ознакомлен" и подпись.

Один экземпляр акта остается в медицинском учреждении, второй в проверяющей страховой медицинской организации или филиала Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования.

5. Учет и отчетность медико-экспертной службы

Страховая медицинская организация отчитывается перед Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования о проведенном экспертном контроле качества медицинской помощи ежеквартально и информирует о положении дел Министерство здравоохранения Ленинградской области.

Отчетно-учетным документом является Реестр актов экспертного контроля качества медицинской помощи" (приложение 7) и Акты экспертной оценки качества работы амбулаторно-поликлинической помощи, скорой и неотложной медицинской помощи и стационарной помощи (приложения 4,5,6).

Специалист Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования не реже одного раза в год по отчетно-учетным документам страховой медицинской организации проводит экспертный анализ состояния контроля качества медицинской помощи страховыми медицинскими организациями. Объем проверки не ниже пяти процентов от годового.

Поводом к проверке может послужить обращение застрахованного или страхователя непосредственно в филиал Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования.

Специалист Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования при необходимости привлекает к проверке внештатного эксперта Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования, права и обязанности которого полностью идентичны правам и обязанностям врача-эксперта страховой медицинской организации.

6. Оплата штрафных санкций в системе обязательного
медицинского страхования

Если медицинское учреждение в 10-ти дневный срок не оспорило выводы экспертизы в согласительной комиссии, сумма штрафных санкций, указанных в Акте экспертного контроля качества медицинской помощи (приложение 3) взыскивается безакцептно за счет очередного платежа.

7. Обжалование результатов экспертного контроля

При несогласии с результатами экспертной оценки медицинское учреждение имеет право оспорить их в согласительной межведомственной комиссии, куда в 10-ти дневный срок от момента получения "Акта экспертной оценки" необходимо представить мотивированную претензию (приложение 8).

При наличии претензии медицинского учреждения к другому медицинскому учреждению, обжалование в страховую медицинскую организацию должно быть подано в течение месяца от момента обнаружения дефекта и выставления претензии.

К претензии должны быть приложены необходимые для экспертизы медцинские документы по конкретным случаям. Документы сдаются в межведомственную (согласительную) комиссию под расписку.

Согласительная комиссия должна рассмотреть претензию в двухнедельный срок. О времени рассмотрения претензии руководство медицинским учреждением и страховой медицинской организации должны быть оповещены не позднее, чем за три дня.

По согласованию сторон может быть проведена дополнительная экспертиза с привлечением независимого врача-эксперта (по контракту). При этом оплату производит сторона, чьи действия признаны согласительной комиссией неправомерными.

При повторных случаях наложения врачом-экспертом штрафных санкций, признанных в установленном порядке необоснованными, медицинское учреждение имеет право выразить недоверие конкретному врачу-эксперту, о чем направляется письменное уведомление в страховую медицинскую организацию и Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования.

В случае несогласия медицинского учреждения с выводами согласительной комиссии оно вправе обжаловать это решение в порядке, установленном действующим законодательством.