Приложение 1. Инструкция по определению законченного случая (медицинской услуги), подлежащего оплате в системе медицинского страхования

Приложение 1

к Положению об организации

медицинской помощи жителям

Ленинградской области по

обязательному страхованию

на 1994-1995 годы

Инструкция
по определению законченного случая (медицинской услуги),
подлежащего оплате в системе медицинского страхования

В понятие "медицинская услуга" входит комплекс медицинских мероприятий, проводимых в отношении одного пациента по одному поводу контакта с медицинской службой.

По одному поводу может быть сделано одно или несколько посещений к одному или нескольким специалистам.

В комплекс медицинских мероприятий, проводимых по одному поводу (обращению), входят также обследование пациента и посещения вспомогательных лечебных кабинетов (физиотерапия, лечебно-физкультурный контроль, массаж и пр.)

Поводом для контакта (обращения) может служить:

острое или обострение хронического заболевания, травма;

диспансеризация;

профилактический осмотр;

другие причины.

Все посещения в медицинские учреждения по одному поводу и весь комплекс проведенных мероприятий входит в понятие "случай медицинской помощи" (медицинская услуга).

Стоимость медицинской услуги зависит от объема мероприятий, проведенных пациенту при данном заболевании, диспансеризации и т.д. в соответствии с медико-экономическими стандартами.

Случай медицинской помощи может быть простым и сложным. Простым случаем считается такой, когда повод, по которому обращается пациент, реализуется одним врачом за одно или два посещения, без привлечения других специалистов и вспомогательных служб. Остальные случаи относятся к разряду сложных.

Случай медицинской помощи (медицинской услуги) может быть законченным и незаконченным. Случай считается законченным, когда:

при остром заболевании выполнен стандарт, характеризующий состояние здоровья пациента в конце лечения, чаще всего выздоровление;

при обострении хронического заболевания достигнуты параметры стандарта, характеризующие состояние здоровья пациента при данной патологии в конце курса лечения (ремиссия заболевания),

при госпитализации пациента в стационар, случай считается законченным для врача поликлиники;

при диспансеризации пациенту проведены: комплекс диагностических мероприятий, необходимые консультации специалистов, полный курс противорецидивного лечения и другие мероприятия, определенные соответствующими методическими и директивными документами Министерств здравоохранения Российской Федерации и Ленинградской области. Консультация и обследование больного по направлению специалиста оценивается и оплачивается, как простая медицинская услуга соисполнителям, а диспансерное наблюдение врачу-специалисту оплачивается только по законченному случаю диспансеризации. Оплата при диспансерном наблюдении проводится при полном выполнении объема мероприятий (имея ввиду#, что результаты лечебных оздоровительных мероприятий могут быть не всегда положительными);

при профилактическом осмотре различных контингентов неселения, не связанном с заболеванием, проведен весь комплекс мероприятий предусмотренный действующими инструкциями и приказами по профилактическому осмотру соответствующих контингентов населения.

При подозрении на профессиональную патологию и (или) безусловном установлении какой-либо патологии в период профилактического осмотра, требующей госпитализации, а также амбулаторный профилактический осмотр с последующей госпитализацией с целью дообследования, случай также считается законченным.

Если выявленная патология требует наблюдения и лечения у другого специалиста, то врач, ее передает пациента другому специалисту и считает случай профилактического осмотра законченным.

В другие причины включены медицинские услуги по поводу:

получения любых справок, включая справки на санитарно-курортное лечение;

заполнения санаторно-курортных карт и направлений в дома отдыха;

ответов на различные запросы учреждений, частных лиц, пациентов;

выдачи документов по требованию о состоянии здоровья, справок на трудоустройство и пр.

Вышеуказанные законченные случаи (медицинские услуги) относятся как к основной деятельности, так и дополнительной медицинской деятельности.