Приложение 6. Акт экспертной оценки истории болезни

Приложение 6

к Положению об экспертном

медико-экономическом контроле

качества медицинской помощи в

системе обязательного

медицинского страхования

Акт
экспертной оценки истории болезни

1. Наименование медицинского учреждения__________________________________

   ______________________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество пациента, возраст______________________________

   ______________________________________________________________________

3. Номер страхового полиса или место работы______________________________

   ______________________________________________________________________

4. Домашний адрес пациента_______________________________________________

   ______________________________________________________________________

5. Номер истории болезни_________________________________________________

6. Сроки пребывания______________________________________________________

7. Кем направлен_________________________________________________________

8. Диагноз при направлении_______________________________________________

   ______________________________________________________________________

9. Диагноз при поступлении_______________________________________________

   ______________________________________________________________________

10. Первичный осмотр врачом (дата)_______________________________________

11. Первичный осмотр заведующим отделения________________________________

12. Регулярность осмотра заведующим отделения____________________________

13. Дата установления клинического диагноза______________________________

14. Дата назначения первичного обследования и лечения____________________

15. Сроки проведения обследования и начала лечения_______________________

    _____________________________________________________________________

16. Наличие и регулярность этапных эпикризов_____________________________

17. Диагноз при выписке__________________________________________________

18. Обоснованность госпитализации________________________________________

    _____________________________________________________________________

19. Итоги пребывания больного в стационаре, его состояние  и самочувствие

    при выписке _________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

20. Наличие рекомендаций на амбулаторное лечение_________________________

    _____________________________________________________________________

21. Заключение эксперта__________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    "___"________________199___г.

                      Врач-эксперт______________________________

                                       (подпись)

  МП

                      Представитель

                      администрации_____________________________

                      медицинского     (подпись)

                      учреждения