Приложение 5. Акт экспертной оценки качества работы медицинского учреждения, оказывающего скорую и неотложную медицинскую помощь

Приложение 5

к Положению об экспертном

медико-экономическом контроле

качества медицинской помощи в

системе обязательного

медицинского страхования

Акт
экспертной оценки качества работы медицинского учреждения,
оказывающего скорую и неотложную медицинскую помощь

1. Дата проведения экспертизы____________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта___________________________

   ______________________________________________________________________

   Наименование проверяющей организации__________________________________

   ______________________________________________________________________

3. Городская (районная) станция__________________________________________

4. Номер счета за медицинские услуги_____________________________________

5. Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, домашний адрес________

   ______________________________________________________________________

6. Номер, серия полиса___________________________________________________

7. Диагноз основного заболевания_________________________________________

   _________________________________________________ Шифр МК_____________

8. Диагноз сопутствующего заболевания____________________________________

   _________________________________________________ Шифр МК_____________

9. Осложнения____________________________________________________________

10. Время регистрации вызова_____________________________________________

11. Время начала оказания медицинской помощи_____________________________

12. Стоимость оказания скорой и неотложной медицинской помощи____________

   ______________________________________________________________________

13. Фамилия, имя, отчество врача, обслуживающего вызов___________________

   ______________________________________________________________________

        Заключение эксперта: (краткий перечень недостатков)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Размер штрафных санкций__________________________________________________

                             (сумма нанесенного материального ущерба

_________________________________________________________________________

                      в рублях)

                Врач-эксперт

   МП

                Представитель администрации

                медицинского учреждения

                "___"________________199___г.