Приложение 4. Акт экспертной оценки качества работы медицинских учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь

Приложение 4

к Положению об экспертном

медико-экономическом контроле

качества медицинской помощи в

системе обязательного

медицинского страхования

Акт
экспертной оценки качества работы медицинских учреждений,
оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь

1. Дата проведения экспертизы____________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта___________________________

   ______________________________________________________________________

   Наименование проверяющей организации__________________________________

   ______________________________________________________________________

3. Наименование медицинского учреждения__________________________________

   ______________________________________________________________________

4. Номер счета за медицинские услуги_____________________________________

5. Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, адрес_________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

6. Клинический диагноз основного заболевания_____________________________

   ______________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов сохранена согласно первоисточнику

8. Диагноз сопутствующего заболевания____________________________________

   ______________________________________________________________________

9. Сроки лечения с_____________________ по ______________________________

10. Стоимость лечения____________________________________________________

11. Длительность заболевания_____________________________________________

12. Фамилия, имя, отчество лечащего врача________________________________

   ______________________________________________________________________

        Заключение эксперта: (краткий перечень недостатков)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Размер штрафных санкций__________________________________________________

                             (сумма нанесенного материального ущерба

_________________________________________________________________________

                                в рублях)

               Врач-эксперт

МП

               Представитель администрации

               медицинского учреждения

               "___" _________________199___г.