Приложение 1. Региональный стандарт медицинской технологии "Простая медицинская услуга А 16.21.013 "Обрезание"

Приложение 1
к приказу МЗ РТ
от 26 мая 2010 г. N 641

Региональный стандарт
медицинской технологии "Простая медицинская услуга А 16.21.013 "Обрезание"

1. Общие положения

Основанием для разработки регионального стандарта медицинской технологии "Простая медицинская услуга 16.21.013 "Обрезание" являются:

- Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 52623-2006 "Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие положения" (утв. приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 27 декабря 2006 г. N 341-ст);

- Отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги" (ОК ПМУ N 91500.09.0001-2001), утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 апреля 2001 г. N 113.

1.1. Перечень использованных сокращений

ПМУ - простая медицинская услуга - неделимая услуга, выполняемая по формуле (пациент) + (специалист) = (один элемент профилактики, диагностики или лечения)

СМТ ПМУ "Обрезание" - стандарт медицинской технологии выполнения простой медицинской услуги А 16.21.013 "Обрезание".

2. Введение

Обрезание (лат. circumcision) - хирургическая операция, предназначение выполнения которой заключается в круговом иссечении крайней плоти полового члена.

Физиологическое скопление смегмы между крайней плотью и головкой полового члена, что имеет место при недостаточном гигиеническом уходе за данной областью тела, является благоприятной средой для развития инфекционной патологии в этой зоне, становится причиной воспалительных и иных качественных изменений тканей. При отсутствии своевременного медицинского пособия патологические изменения тканей крайней плоти ведут к различным функциональным и органическим нарушениям органов мочеполовой системы мужского организма.

Проведение процедуры иссечения крайней плоти снижает необходимость тщательного ухода за областью головки полового члена, улучшает ее гигиену, что обеспечивает условия для купирования возникших ранее клинических проявлений. К положительным факторам обрезания следует отнести снижение риска развития восходящей инфекции мочевых путей, заболеваний, передающихся половым путем, и рака полового члена.

После иссечения крайней плоти головка полового члена становится постоянно обнаженной, что ведет к снижению ее чувствительности и является важным моментом в лечении некоторых сексуальных расстройств мужской половой сферы.

Процедура обрезания проводится взрослым и детям. Наряду с показаниями, обусловленными наличием заболеваний крайней плоти, то есть - абсолютными медицинскими показаниями, основанием для обрезания является также добровольное волеизъявление родителей ребенка или желание гражданина следовать сложившимся национальным традициям или конфессиональной приверженности. Так, например, обрезание считается одним из обязательных атрибутов вероисповедания у мусульман и иудеев.

2.1. Сведения о разработчиках и рецензентах СМТ ПМУ "Обрезание"

Н.Р. Акрамов - врач детский хирург ГМУ "Детская республиканская клиническая больница" МЗ РТ, доцент кафедры детской хирургии КГМУ, главный специалист детский уролог-андролог, г. Казани, д.м.н.

И.И. Закиров - главный детский специалист по анестезиологии и реанимации МЗ РТ, зав. отделением анестезиологии и реанимации ГМУ "Детская республиканская клиническая больница" МЗ РТ

Ш.К. Тахаутдинов - главный детский специалист уролог-андролог Министерства здравоохранения Республики Татарстан

Л.Е. Зиганшина - заведующая кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии ГОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия Росздрава", д.м.н., профессор, главный клинический фармаколог МЗ РТ.

А.Ф. Титаренко - доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии ГОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия Росздрава", к.м.н.

Л.Я. Шайдуллина - ведущий консультант отдела стандартизации медицинских услуг Управления контроля качества медицинской помощи и развития отраслевой стандартизации МЗ РТ.

Рецензенты:

А.А. Ахунзянов - главный детский специалист хирург, профессор кафедры детской хирургии ГОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет", д.м.н.

А.Ж. Баялиева - главный специалист по анестезиологии и реаниматологии МЗ РТ, заведующая отделением анестезиологии и реанимации ГУ "МКДЦ", доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия", д.м.н.

Р.Х. Галеев - главный специалист уролог МЗ РТ, заведующий отделением пересадки почки ГМУ "Республиканская клиническая больница", зав. кафедрой урологии и нефрологии ГОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия", профессор, д.м.н.

2.2. Цели и задачи СМТ ПМУ "Обрезание"

СМТ ПМУ "Обрезание" разработан с целью нормативного обеспечения и унификации процесса оказания гражданам на территории Республики Татарстан простой медицинской услуги А 16.21.013 "Обрезание" в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, а также в медицинских учреждениях иных форм собственности.

СМТ ПМУ "Обрезание" разработан для решения следующих задач:

- нормативного обеспечения внедрения регионального стандарта ПМУ;

- установления единых требований к условиям выполнения ПМУ;

- установления единых требований к процессу выполнения ПМУ;

- установления единых критериев оценки результата выполнения ПМУ;

- унификации расчетов стоимости и оптимизации оплаты за ПМУ, оказанную гражданам медицинскими организациями на территории Республики Татарстан вне зависимости от их форм собственности;

- контроля объема, доступности и качества, оказанной пациенту ПМУ в медицинском учреждении в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Татарстан;

- обеспечения добровольной приверженности медицинских организаций требованиям регионального стандарта ПМУ при их аккредитации на право оказания данной услуги на возмездных условиях;

- оценки соответствия установленным требованиям при проведении лицензирования медицинской организации осуществлении контроля качества медицинской помощи;

- обоснования объема и стоимости государственного задания на оказание данной ПМУ в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Татарстан;

- защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

3. Показания и противопоказания к проведению ПМУ

Показания к ПМУ "Обрезание" можно распределить на две группы:

- абсолютные, т.е. медицинские;

- относительные или гигиенические (религиозные).

Абсолютным показанием для выполнения ПМУ является наличие у пациента острых и хронических заболеваний, к которым относятся: фимоз, рецидивирующие баланопоститы (в стадии ремиссии), опухоли, кондиломы, травмы крайней плоти, преждевременная эякуляция.

Клинические проявления фимоза являются основным показанием для выполнения ПМУ. При фимозе воспалительные изменения крайней плоти способствуют потере ее эластичности, что затрудняет освобождение головки полового члена в состоянии покоя и при эрекции. Фимоз нередко осложняется баланопоститом - воспалением головки полового члена, которое в свою очередь ухудшает течение фимоза, способствуя рубцеванию крайней плоти.

К медицинским показаниям для ПМУ относится лечение такого сексуального расстройства, как преждевременная эякуляция. Поскольку чувствительность головки полового члена лишенного крайней плоти, снижается, что способствует нормализации полового акта.

Относительным показанием к операции может быть добровольное волеизъявление родителей ребенка или гражданина, связанное с национальными традициями или религиозной приверженностью.

Противопоказаниями для выполнения ПМУ "Обрезание" являются:

a) аномалии полового члена (гипоспадия и эписпадия уретры);

b) скрытый половой член;

c) воспалительные заболевания полового члена в острой стадии;

d) склонность к кровотечениям (тромбоцитопения, гемофилия);

e) соматические и другие заболевания, не позволяющие проводить хирургическую операцию и/или наркоз.

4. Функции медицинского учреждения

- госпитализация пациента;

- проведение операции обрезания крайней плоти;

- послеоперационное наблюдение продолжительностью не менее 4 часов, обеспечивающее номинальную адекватность гемостаза после обрезания в общей палате, средний койко-день - 2.

- обеспечение медикаментозного лечения больных в случаях возникновения неотложных состояний, осложнений процедуры обрезания (кровотечение, нагноение послеоперационной раны);

- обеспечение лабораторного и инструментального обследования при возникновении неотложных состояний.

5. Требования к специалистам и вспомогательному персоналу

В соответствии с приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.04.2009 N 210н "О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации", от 07.07.2009 N 415н "Об утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения", от 23.11.2003 N 566 "Об охране репродуктивного здоровья мальчиков и юношей-подростков", от 31.12.2003 N 656 "О мерах по повышению качества оказания уроандрологической помощи детям Российской Федерации" для выполнения ПМУ "Обрезание" в штате медицинского учреждения должны быть:

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 ноября 2003 г. N 566

1. Врачебный персонал - специалисты, получившие высшее медицинское образование в Российской Федерации, имеющие диплом, а также сертификат специалиста, согласно Номенклатуре (классификатору) специальностей специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием, утвержденной приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.04.2009 N 210н "О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации", от 07.07.2009 N 415н "Об утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения":

- детская хирургия;

- детская урология и андрология;

- анестезиология и реанимация;

- хирургия;

- урология.

2. Средний медицинский персонал - специалисты, получившие среднее медицинское образование в Российской Федерации, имеющие диплом, а также сертификат специалиста, согласно Номенклатуре специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16.04.2008 N 176.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2008 г. N 176н

- 15 - сестринское дело;

- 16 - сестринское дело в педиатрии;

3. Младший медицинский персонал - санитарка.

6. Требования к условиям выполнения методики ПМУ "Обрезание" и функциональное назначение

Условия оказания: Помощь в условиях стационара, имеющего лицензию на работу (услуги) по анестезиологии и реаниматологии, операционному делу, детской урологии-андрологии, или детской хирургии, или хирургии, или урологии.

Функциональное назначение: Профилактика заболеваний. Лечение заболеваний.

6.1. Требования к подготовке пациента к выполнению ПМУ

В день проведения процедуры пациент должен быть голодным и представить данные анализов обязательного дооперационного обследования:

1. Справку об отсутствии контакта с инфекциями по дому и детскому учреждению (годность 3 дня);

2. Заключение ЛОР-врача, и педиатра об отсутствии противопоказаний к операции (при необходимости - других врачей-специалистов);

3. Сведения о реакции Манту, БЦЖ (за все годы);

4. Общий анализ мочи (годность 7 дней);

5. Общий анализ крови (Er, Hg, Le, Tr, лейкоформула, свертываемость и длительность кровотечения, СОЭ), (годность 7 дней);

6. Анализ крови на HBs-антиген, гепатит С, ВИЧ (годность 3 месяца);

7. Анализ крови на RW для лиц старше 14 лет (годность 14 дней).

8. При госпитализации матери - иметь результаты анализа на RW, флюорографии.

Лица старше 16 лет представляют данные анализов обязательного дооперационного обследования, указанных в пп. 4-8.

После оценки лечащим врачом данных дооперационного обследования и их соответствии клиническим требованиям пациенту выполняется предоперационная санитарная обработка операционного поля и премедикация.

6.2. Перечень расходного материала, лекарственных средств, приборов, инструментов, необходимых для выполнения СМТ ПМУ "Обрезание"

Перечень расходного материала на 1 процедуру

Таблица N 1

N п/п	Наименование	Ед. изм.	Кол-во
	Операция
1.	Стерильный материал:
	1) простыня большая 160 х 100 см	шт.	3
	2) простыня малая 40 х 60 см	шт.	4
	3) салфетка марлевая 5 х 6 см	шт.	20
	4) перчатки стерильные	пар	6
	5) хирургические костюмы	шт.	3
	6) операционный халат	шт.	6
	7) бахилы	шт.	6
	8) маска трехслойная	шт.	6
	9) шапочка	шт.	6
	10) зажимы для белья	шт.	4
	11) корнцанг	шт.	1
	12) скальпель	шт.	1
	13) ножницы	шт.	2
	14) пинцет анатомический	шт.	3
	15) зажимы типа "москит"	шт.	5
	16) зажим кровоостанавливающий	шт.	1
	17) иглодержатель	шт.	2
	18) нить рассасывающаяся с атравматической иглой 75 см	шт.	2
	19) стаканчик 100 мл	шт.	1
2.	Антисептический раствор 70%	мл	200,0
3.	Лейкопластырь гипоаллергенный	см	20
4.	Мазь фурацилиновая	г	5
	Анестезия
1	периферический катетер	шт.	1
2	повязка асептическая для фиксации	шт.	2
3	система для инфузий	шт.	1
4	хлоргексидина биглюконат раствор 0,05%, 0,2%	мл	200,0
5	перчатки стерильные	пара	2
6	антибактериальный фильтр	шт.	1

Изделия медицинского назначения и медицинской техники, необходимые для выполнения ПМУ "Обрезание"

Таблица N 2

Наименование изделия медицинского назначения и медицинской техники	Количество
Весы напольные электронные для пациентов	1
Ростомер	1
Аппарат для измерения артериального давления	1
Операционный стол	1
Операционный столик медицинской сестры	1
Инструментальный стол	1
Каталка для перевозки больных	1
Электронож	1
Вакуумный отсасыватель	1
Аппарат искусственной вентиляции легких	1
Электрокардиограф	1
Дефибриллятор	1
Кардиомонитор	1
Набор реанимационный (ларингоскоп, трубка эндотрахеальная, мешок Амбу)	1
Медицинский инструментарий многоразового пользования	1

7. Условия выполнения ПМУ

В качестве основной медицинской технологии "Простая медицинская услуга А 16.21.013 "Обрезание" рассматривается процедура проведения хирургической операции с использованием местной инфильтрационной анестезии. Это позволит снизить риск развития нежелательных лекарственных реакций, возникающих при применении общей анестезии; получить адекватную по силе и длительности контролируемую анестезию.

Проведение хирургической операции с использованием общей анестезии рекомендуется при следующих ситуациях:

- Гиперчувствительность

- в т.ч. к пара-аминобензойной кислоте (ПАБК) и др. местным анестетикам группы эфиров - для прокаина;

- к др. амидным местноанестезирующим ЛС - для лидокаина и бупивакаина.

- Тяжелые кровотечения, шок, инфицирование места предполагаемой инъекции, артериальная гипотензия.

- Выраженные фиброзные изменения в тканях.

7.1. Проведение ПМУ под местной инфильтрационной анестезией

7.1.1. Премедикация (мидазолам или диазепам, или тримеперидин, или морфина гидрохлорид).

- Мидазолам для премедикации - детям - внутрь 0,15-0,2 мг/кг или в/в, 2,5-5 мг (0,05-0,1 мг/кг) за 5-10 мин. до начала операции.

или

- Диазепам для премедикации - детям - 2,5-10 мг.

- Премедикация перед небольшими вмешательствами: внутрь, дети 1 мес. - 1 года - 250 мкг/кг; 1-5 лет - 2,5 мг; 5-12 лет - 5 мг; 12-18 лет - 10 мг.

- Премедикация перед небольшими вмешательствами: в/в (в течение > 2-4 мин.): дети 1 мес. - 12 лет - 100-200 мкг/кг (максимум 5 мг); 12-18 лет - 100-200 мкг/кг (максимум 20 мг).

или

Тримеперидин (промедол)

Детям старше 2 лет назначают внутрь или парентерально в дозах (в зависимости от возраста) 0,1-0,5 мг/кг; при необходимости возможно повторное введение через 4-6 ч. Новорожденным и детям до 2 лет - п/к, в/м или в/в в дозе 0,05-0,25 мг/кг.

или

- Морфин

- Подкожно или внутримышечно. Новорожденные - по 150 мкг/кг каждые 6 ч. (при необходимости). 1-12 мес. - по 200 мкг/кг каждые 6 ч. (при необходимости). 1-5 лет - по 2,5-5 мг каждые 4 ч. (при необходимости). 5-12 лет - по 5-10 мг каждые 4 ч. (при необходимости). 12-18 лет - по 10 мг каждые 4 ч. (при необходимости).

- Внутривенно в течение не менее 5 мин. Новорожденные - по 40-100 мкг/кг каждые 6 ч. (при необходимости). 1-6 мес. - по 100-200 мкг/кг каждые 6 ч. (при необходимости). 6 мес. - 12 лет - по 100-200 мкг/кг каждые 4 ч. (при необходимости). 12-18 лет - по 2,5-10 мг каждые 4 ч. (при необходимости).

- Внутрь. 1-3 мес. - по 10 мкг/кг/ч 3 мес. - 18 лет - по 20 мкг/кг/ч.

7.1.2. Инфильтрационная анестезия (задняя подлобковая блокада или круговая подкожная инфильтрация)

- Раствор бупивакаина. Независимо от массы тела: чрескожно, 0,5-2,5 мг/кг в виде 0,25-0,5% раствора.

- Раствор лидокаина: используются 0,125%, 0,25%, 0,5% растворы. Максимальная доза для детей - 5 мг/кг, но не более 100 мг в течение 24 ч.

- Раствором прокаина 0,125-0,25%. Высшие дозы для инфильтрационной анестезии для взрослых: первая разовая доза в начале операции - не выше 1 г 0,25% раствора (500 мл) и 0,75 г 0,5% раствора (150 мл). Максимальная доза для применения у детей до 15 мг/кг.

7.2. Проведение ПМУ под общей ингаляционной анестезией

7.2.1. Премедикация (мидазолам, или диазепам, или тримеперидин, или морфина гидрохлорид, атропин).

- Мидазолам для премедикации - детям - внутрь 0,15-0,2 мг/кг или в/в, 2,5-5 мг (0,05-0,1 мг/кг) за 5-10 мин. до начала операции.

или

- Диазепам для премедикации - детям - 2,5-10 мг.

- Премедикация перед небольшими вмешательствами: внутрь, дети 1 мес. - 1 года - 250 мкг/кг; 1-5 лет - 2,5 мг; 5-12 лет - 5 мг; 12-18 лет - 10 мг.

- Премедикация перед небольшими вмешательствами: в/в (в течение > 2-4 мин.): дети 1 мес. - 12 лет - 100-200 мкг/кг (максимум 5 мг); 12-18 лет - 100-200 мкг/кг (максимум 20 мг).

или

- Тримеперидин (промедол)

- Детям старше 2 лет назначают внутрь или парентерально в дозах (в зависимости от возраста) 0,1-0,5 мг/кг; при необходимости возможно повторное введение через 4-6 ч. Новорожденным и детям до 2 лет - п/к, в/м или в/в в дозе 0,05-0,25 мг/кг.

или

- Морфин

- Подкожно или внутримышечно. Новорожденные - по 150 мкг/кг каждые 6 ч. (при необходимости). 1-12 мес. - по 200 мкг/кг каждые 6 ч. (при необходимости). 1-5 лет - по 2,5-5 мг каждые 4 ч. (при необходимости). 5-12 лет - по 5-10 мг каждые 4 ч. (при необходимости). 12-18 лет - по 10 мг каждые 4 ч. (при необходимости).

- Внутривенно в течение не менее 5 мин. Новорожденные - по 40-100 мкг/кг каждые 6 ч. (при необходимости). 1-6 мес - по 100-200 мкг/кг каждые 6 ч. (при необходимости). 6 мес. - 12 лет - по 100-200 мкг/кг каждые 4 ч. (при необходимости). 12-18 лет - по 2,5-10 мг каждые 4 ч. (при необходимости).

- Внутрь. 1-3 мес. - по 10 мкг/кг/ч. 3 мес. - 18 лет - по 20 мкг/кг/ч.

- Атропин для премедикации детям - в/м 0,01 мг/кг за 45-60 мин. до анестезии.

- Премедикация - подкожно или внутримышечно за 30-60 мин. до процедуры. Новорожденные - 10-15 мкг/кг (подкожно). Дети от 1 мес. до 12 лет 10-30 мкг/кг (минимум 100 мкг, максимум 600 мкг). Дети от 12 до 18 лет - 300-600 мкг. Внутрь за 1-2 часа до процедуры. Новорожденные - 20-40 мкг/кг. Дети от 1 мес. до 18 лет - 20-40 мкг/кг (максимум 900 мкг).

Транспортировка в анестезиологическую (предоперационный зал), оценка эффекта премедикации (возможность спокойно отлучить от родителей).

Мониторинг: ЧСС, ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное артериальное давление.

7.2.2. Индукция в анестезию (ингаляционная анестезия севофлураном или изофлураном).

- Изофлуран: в смеси с кислородом при помощи наркозного аппарата со специальным испарителем.

Дети (вводная анестезия). Ингаляторно через откалиброванный испаритель. 1 месяц - 18 лет: увеличивая с 0,5 до 3 об. % в зависимости от ответа, в кислороде или динитроген оксид-кислородной смеси.

- Севофлуран

Во время общей анестезии необходимо знать концентрацию севофлурана, поступающего из испарителя. Для этого можно использовать испаритель, специально калиброванный для севофлурана.

Введение в общую анестезию: доза подбирается индивидуально и титруется до достижения необходимого эффекта с учетом возраста и состояния больного. После ингаляции севофлурана могут быть введены коротко действующий барбитурат или др. препарат для в/в вводной общей анестезии. Для введения в общую анестезию севофлуран можно применять в кислороде или в смеси кислорода и оксида азота. Перед хирургическими вмешательствами ингаляция севофлурана в концентрации до 8% обычно обеспечивает введение в общую анестезию в течение менее 2 мин. как у взрослых, так и детей. Дети (вводная анестезия). Ингаляторно через откалиброванный испаритель. 1 месяц - 18 лет: до 5 об. % (до 7 об. % у лиц младше 12 лет) в кислороде или динитроген оксид-кислородной смеси.

7.2.3. Венозный доступ (периферический венозный катетер).

7.2.4. Поддержание анестезии севофлураном или изофлураном.

- Изофлуран: в смеси с кислородом при помощи наркозного аппарата со специальным испарителем.

Дети (поддерживающая анестезия). Ингаляторно через откалиброванный испаритель. 1 месяц - 18 лет: 1-2,5 об. % в динитроген оксид-кислородной смеси, при изолированном применении с кислородом дополнительно 0,5-1% при необходимости.

- Севофлуран

Во время общей анестезии необходимо знать концентрацию севофлурана, поступающего из испарителя. Для этого можно использовать испаритель, специально калиброванный для севофлурана.

Поддерживающая общая анестезия: необходимый уровень общей анестезии можно поддерживать путем ингаляции севофлурана в концентрации 0,5-3% в сочетании с оксидом азота или без него.

Дети (поддерживающая анестезия). Ингаляторно через откалиброванный испаритель. 1 месяц - 18 лет: 0,5-3 об. %.

Значения минимальной альвеолярной концентрации для взрослых и детей с учетом возраста: от 0 до 1 мес. (доношенные новорожденные) севофлуран в кислороде - 3,3%, от 1 до 6 мес. - 3%; от 6 мес. до 3 лет - 2,8%, в смеси (65% оксида азота и 35% кислорода) - 2%; от 3 до 12 лет севофлуран в кислороде - 2,5%; 25 лет севофлуран в кислороде - 2,6%, в смеси (65% оксида азота и 35% кислорода) - 1,4%; 40 лет - 2,1% и 1,1% соответственно; 60 лет - 1,7% и 0,9%; 80 лет - 1,4% и 0,7%.

7.2.5. Пробуждение пациента.

7.2.6. Транспортировка пациента в палату для просыпания под постоянным медицинским контролем.

7.2.7. Перевод пациента в отделение хирургии. Критерии перевода: отсутствие нарушений витальных функций, приглушение (отсутствие) боли, отсутствие тошноты рвоты, отсутствие нарушения витальных функций.

7.3. Послеоперационное обезболивание

Наименование лекарственного средства	Форма	Дозирование
парацетамол	таблетки, суппозитории, суспензия	- Внутрь (максимальная суточная доза): - Дети от 3 до 6 лет - 1000 мг/сут. - Дети от 6 до 9 лет - 1500 мг/сут. - Дети от 9 до 12 лет - 2000 мг/сут. - Подростки и взрослые - 500 мг разовая доза, максимальная разовая доза - 1 г. Кратность 4 раза в сутки, интервал - не менее 4 часов. - В виде суспензии (в 5 мл - 120 мг): - Детям 6-12 лет - 10-20 мл - Детям 3-6 лет - 5-10 мл - Ректально (суппозитории): - Дети 12-15 лет - 250-300 мг 2-3 раза в сутки - Дети 8-12 лет - 250-300 мг 2-3 раза в сутки - Дети 6-8 лет 250-300 мг 2-3 раза в сутки - Дети 4-6 лет 150 мг 2-3 раза в сутки - Дети 3 лет 150 мг 2-3 раза в сутки - Взрослые 500 мг 4 раза в сутки
Ибупрофен	Суспензия для приема внутрь Таблетки, капсулы	- Суспензия для приема внутрь - 5-10 мг/кг 3 раза в день: - 6-12 мес. - в среднем 50 мг 3-4 раза в сутки, - 1-3 лет - 100 мг 3 раза в сутки, - 4-6 лет - 150 мг 3 раза в сутки, - 7-9 лет - 200 мг 3 раза в сутки, - 10-12 лет - 300 мг 3 раза в сутки. - Таблетки, капсулы. Внутрь. - Детям старше 12 лет начальная доза - 150-300 мг 3 раза в сутки, максимальная доза - 1 г, затем - 100 мг 3 раза в сутки
Тримеперидин	Раствор для инъекций	- Послеоперационная боль. - П/к или в/м 2-18 лет: по 3-10 мг
Морфин		- Подкожно или внутримышечно. Новорожденные - по 150 мкг/кг каждые 6 ч. (при необходимости). 1-12 мес. - по 200 мкг/кг каждые 6 ч. (при необходимости). 1-5 лет - по 2,5-5 мг каждые 4 ч. (при необходимости). 5-12 лет - по 5-10 мг каждые 4 ч. (при необходимости). 12-18 лет - по 10 мг каждые 4 ч. (при необходимости). - Внутривенно в течение не менее 5 мин. Новорожденные - по 40-100 мкг/кг каждые 6 ч. (при необходимости). 1-6 мес. - по 100-200 мкг/кг каждые 6 ч. (при необходимости). 6 мес. - 12 лет - по 100-200 мкг/кг каждые 4 ч. (при необходимости). 12-18 лет - по 2,5-10 мг каждые 4 ч. (при необходимости). - Внутривенно струйно, затем внутривенно капельно. Недоношенные новорожденные - начиная с внутривенно струйно в течение не менее 5 мин. по 25-50 мкг/кг, затем внутривенно капельно по 10-20 мкг/кг/ч, регулируя скорость в зависимости от ответа, вплоть до 40 мкг/кг/ч. Новорожденные - начиная с внутривенно струйно в течение не менее 5 мин. по 50-100 мкг/кг, затем внутривенно капельно по 10-20 мкг/кг/ч, регулируя скорость в зависимости от ответа, вплоть до 40 мкг/кг/ч. 1-6 мес. - начиная внутривенно струйно в течение не менее 5 мин. по 100-200 мкг/кг, затем внутривенно капельно по 10 мкг/кг/ч, регулируя скорость в зависимости от ответа. 6 мес. - 12 лет - начиная внутривенно струйно в течение не менее 5 мин. по 100-200 мкг/кг, затем внутривенно капельно по 20 мкг/кг/ч, регулируя скорость в зависимости от ответа. 12-18 лет - начиная внутривенно струйно в течение не менее 5 мин. по 2,5-10 мг, затем внутривенно капельно по 20 мкг/кг/ч, регулируя скорость в зависимости от ответа. - Длительная подкожная инфузия. Новорожденные - по 40-100 мкг/кг каждые 6 ч. (при необходимости). 1-6 мес. - по 100-200 мкг/кг каждые 6 ч. (при необходимости). 6 мес. - 12 лет - по 100-200 мкг/кг каждые 4 ч. (при необходимости). 12-18 лет - по 2,5-10 мг каждые 4 ч. (при необходимости). - Внутрь. 1-3 мес. - по 10 мкг/кг/ч. 3 мес. - 18 лет - по 20 мкг/кг/ч.

7.4. Дополнительные лекарственные средства

1. Метоклопрамид - при тошноте и рвоте

- профилактика послеоперационной рвоты и тошноты 10 мг в/в, 0,15-0,25 мг/кг детям.

2. Раствор натрия хлорида 0,9%.

8. Характеристика методики выполнения ПМУ

I. Подготовительный этап (30 минут - 2 часа):

1. подготовка пациента: индивидуальная беседа с пациентом лечащего врача и анестезиолога, получение информированного согласия на проведение ПМУ;

2. подготовка операционной к работе: тестирование и проверка операционного стола, стола операционной медицинской сестры;

3. подготовка рабочего места операционной медицинской сестры: раскладка стерильных укладок, приготовление операционного стола с необходимым набором инструментов;

4. подготовка рабочего места анестезиолога и медицинской сестры-анестезиста, тестирование и проверка аппарата искусственной вентиляции легких;

5. транспортировка пациента в предоперационную;

6. контроль за АД, ЧСС и ритмичностью пульса пациента не реже 1 раза в 3 мин., с регистрацией результатов в истории болезни;

7. подготовка оперирующего хирурга и ассистента к проведению манипуляции: переодевание в хирургическое белье, обработка рук, одевание в стерильное белье, перчатки.

II. Этап оперативного вмешательства (30 минут - 1 час - при общей анестезии; 20-30 минут - при местной анестезии):

- Методика местной анестезии описана выше

- Методика выполнения наркоза:

8. Назначение премедикации (мидазолам или диазепам, или морфин, или тримеперидин, атропин). Время наступления эффекта 25-30 минут.

9. Транспортировка в анестезиологическую (предоперационный зал), оценка эффекта премедикации (возможность спокойно отлучить от родителей).

10. Мониторинг: ЧСС, ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное артериальное давление.

11. Индукция в анестезию (ингаляционная анестезия).

12. Венозный доступ (периферический венозный катетер).

13. Поддержание анестезии.

14. Пробуждение пациента.

15. Транспортировка пациента в палату для просыпания с постоянным медицинским контролем.

16. Перевод пациента в отделение хирургии. Критерии перевода: отсутствие нарушений витальных функций, приглушение (отсутствие) боли, отсутствие тошноты рвоты, отсутствие нарушения витальных функций.

- Методика выполнения обрезания (15-30 минут):

1. во время проведения процедуры пациенту производят обработку полового члена раствором хлоргексидина;

2. затем производят разъединение синехий при их наличии, стенозирующее кольцо крайней плоти раскрывают тупым или острым способом при рубцовом фимозе;

3. после чего выполняют круговое иссечение наружного и внутреннего листков крайней плоти таким образом, чтобы головка полового члена стала обнаженной (разрез внутреннего листка крайней необходимо проводить отступя 4-6 мм от уровня венечной борозды, а наружного - на уровне венечной борозды) с сохранением уздечки или ее формированием;

4. по окончании процедуры проводят остановку кровотечения из места отсеченной крайней плоти с использованием электропинцета или лигированием сосудов рассасывающимся шовным материалом;

5. сшивание краев наружного и внутреннего листков крайней плоти производят узловыми швами не менее 6-8 с использованием рассасывающегося шовного материала;

6. на послеоперационную рану накладывается повязка с мазью (фурацилиновая) с фиксацией лейкопластырем или эластическим самофиксирующимся бинтом.

III. Этап раннего послеоперационного наблюдения (1-4 часа)

1. транспортировка пациента в палату для просыпания с постоянным медицинским контролем;

2. после просыпания и стабилизации пациента транспортировка в общую палату, где производится осмотр лечащим врачом и оценка состояния повязки в послеоперационной области.

Перечень дополнительных манипуляций:

1. проведение интенсивных терапевтических мероприятий в случае возникновения неотложных состояний;

2. кормление больного (не ранее 4 часов после выполнения хирургического этапа в случае общей анестезии);

3. введение лекарственных препаратов по назначению врача, не связанное с неотложным состоянием.

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

8. Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики

Детям операция выполняется с использованием местной инфильтрационной анестезии или под общим наркозом. Взрослым - под местной анестезией.

9. Достигаемые результаты и их оценка

ГАРАНТ:

Нумерация таблиц приводится в соответствии с источником

Таблица 5

Наименование исхода	Частота развития исхода	Критерии и признаки исхода при данной методике	Ориентировочное время достижения исхода
Восстановление здоровья	96-99%	- головка полового члена обнажена; - заживление послеоперационной раны первичным натяжением; - нормализация акта мочеиспускания; - отсутствие воспалений; - улучшение эректильной функции; - косметическая коррекция внешнего вида полового члена	5-14 дней
Улучшение состояния	0,5-2%	- головка полового члена обнажена; - заживление послеоперационной раны вторичным натяжением; - нормализация акта мочеиспускания; - отсутствие воспалений; - улучшение эректильной функции; - визуально: удовлетворительный эстетический вид	10-20 дней
Ухудшение состояния	0,1-2,0%	- Развитие ятрогенных осложнений: кровотечение из послеоперационной раны, нагноение операционной раны; ампутация головки и ствола полового члена. - Развитие нового заболевания, связанного с исходным заболеванием: скрытый половой член, рефимоз, искривление полового члена, меатостеноз, развитие эректильной дисфункции

10. Требования по послеоперационному уходу

- в послеоперационном периоде после удаления повязки для профилактики воспаления и достижения лучшего косметического эффекта рекомендуется применение наружно растворов антисептиков (калия перманганат и/или нитрофурал);

- Калия перманганат применяют наружно в виде водного раствора 1:10000 - раствор розового цвета (0,01%) готовится из раствора темно-фиолетового цвета (3%). Срок годности концентрированного (3%) водного раствора калия перманганата 2 суток.

- Нитрофурал применяют наружно, в виде водного 0,02% (1:5000) раствора - орошают рану и накладывают влажные повязки. Для приготовления водного раствора 1 часть нитрофурала растворяют в 5000 частей 0,9% раствора NaCl или дистиллированной воды. Раствор стерилизуют при 100 град. С в течение 30 мин. (20 мг (1 таблетка) растворяют в 100 мл воды).

Форма информированного согласия пациента при выполнении методики и дополнительная информация для пациента и членов его семьи

         Информированное согласие на проведение ПМУ "Обрезание"

       Дата _____________ Время ___________

       Ф.И.О. пациента __________________________________________________

       Диагноз: _________________________________________________________

       Вид процедуры: ПМУ "операция обрезания"

       Суть и задачи процедуры: круговое иссечение крайней плоти.

       Возможные    осложнения    процедуры:    аллергические    реакции,

инфекционные   осложнения   (в  т.ч. бронхолегочные,  септические и др.),

остановка  сердца,  повреждения  головного  мозга,  деформирующие  рубцы,

плегии и парезы конечностей, кровотечения, летальный исход.

       Прогноз в случае отказа от операции: _____________________________

_________________________________________________________________________

       1. Операция,  определенная  выше,  мне объяснена полностью, на все

мои  вопросы был получен квалифицированный ответ. Мне понятно, что данное

заболевание   представляет   угрозу  жизни  ребенка   и  никаких гарантий

относительно исхода операции не может быть дано.

       2. я  понимаю,  что во время проведения операции врач-хирург может

встретиться с состояниями, которые не были очевидны до начала  выполнения

операции. Я согласен на  любую  дополнительную или  другую  процедуру или

операцию,   которую   врач-хирург  сочтет   необходимым   выполнить   для

диагностики  или лечения тех или иных состояний, которые были неизвестны,

когда подписывалось настоящее согласие.

       3. любая  ткань,  орган  или  выделения, взятые во время операции,

могут быть сохранены, консервированы, использованы  для  диагностических,

научных или учебных целей.

       4. я  понимаю,  что  объяснения,  полученные  мною,  могут быть не

исчерпывающими,  могут  не  включать  все аспекты и возможные виды риска.

Однако,  полученная  мною  информация  достаточна  для  того,  чтобы дать

согласие на процедуру, что является свободным актом моего пользования.

       5. я  даю согласие на переливание крови и ее компонентов, если это

будет признано необходимым лечащим врачом или анестезиологом.

       Лицо, дающее согласие на операцию: _______________________________

       Лечащий врач: ____________________________________________________

Стоимостные характеристики методики.

При применении местной анестезии общая стоимость всех рекомендованных лекарственных средств, включая подготовку и послеоперационное ведение, составляет на один случай от 66 до 246 рублей.

По данным ДРКБ МЗ РТ - 3000 рублей (2009 г.) - при использовании общей анестезии

11. Нормативные документы

1. Приказ Минздрава РФ от 22 января 2001 г. N 12 "О введении в действие Отраслевого стандарта "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении";

2. Приказ Минздрава РФ от 10 апреля 2001 г. N 113 "О введении в действие отраслевого классификатора "Простые медицинские услуги";

3. Пособие по проектированию учреждений здравоохранения (к СНиП 2.08.02-89), утвержденное МЗ СССР 25.05.1990;

4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.04.2009 N 210н "О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации";

5. Приказ Минздрава РФ от 20.08.2003 N 416 "О внесении дополнений в приказ Минздрава России от 27.08.99 N 337 "О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации";

6. Приказ Минздрава РФ от 23.11.2003 N 566 "Об охране репродуктивного здоровья мальчиков и юношей-подростков";

7. Приказ Минздрава РФ от 31.12.2003 N 656 "О мерах по повышению качества оказания уроандрологической помощи детям Российской Федерации".

12. Список использованной литературы

1. Алгоритмы этапного лечения детей с уронефрологическими заболеваниями/ А.А. Ахунзянов, Е.В. Карпухин, В.К. Мрасова, С.А. Валиуллина. - Л., 2000. - 34 с.

2. Атлас детской оперативной хирургии/ под ред. П. Пури, М. Гольварта; пер. с англ., под общ. Ред. Проф. Т.К. Немиловой. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 648 с. ил.

3. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. - СПб., 1996.

4. Державин В.М. и др. Диагностика урологических заболеваний у детей. - М.: Медицина, 1984.

5. Джавад-Заде М.Д., Шимкус Э.М. Хирургия аномалии почек. - Баку, 1977.

6. Ленюшкин А.И. Руководство по детской поликлинической хирургии. - Л.: Медицина, 1986.

7. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Детская урология: Руководство. - М.: Медицина, 1986.

8. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста/ Под ред. Ю.Ф. Исакова, Ю.М. Лопухина. - М.: Медицина, 1977.

9. Оперативная урология/ Под ред. Н.А. Лопаткина. - М.: Медицина, 1986.

10. Оперативная урология. Классика и инновации: Руководство для врачей/ Л.Г. Манагадзе, Н.А. Лопаткин, О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, С.П. Даренков, Н.Л. Турманидзе, Р. Гогенфеллнер. - М.: Медицина, 2003. - 740 с. ил.

11. Справочник по детской хирургии/ Под ред. О.С. Мишарева, Л.Е. Котовича, Н.Е. Савченко, А.В. Руцкого. - Минск: Беларусь, 1980.

12. Справочник-путеводитель практикующего врача: Лекарственные средства/ Под ред. Р.В. Петрова (гл. ред.). Л.Е. Зиганшигой (отв. ред.). - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 800 с. - (Серия "Доказательная медицина").

13. Cyna AM, Middleton P. Caudal epidural block versus other methods of postoperative pain relief for circumcision in boys. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD003005. DOI: 10.1002/14651858.CD003005.pub2.

14. Фармакология для анестезиолога Т.Н. Калви, Н.Е. Уильямс, - М., Бином, 2007.

15. Клиническая анестезиология Дж. Эдвард Морган - мл., Мэгид С. Михаил, - М., Бином, 2003.