Приложение N 1. Медицинское заключение о состоянии здоровья иностранного гражданина

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Татарстан
от 30 декабря 2010 г. N 1681

Временная примерная форма

                        МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

              О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА

N _____                          Дата выдачи "____"____________ 20____ г.

Выдано __________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. на русском языке)

Паспорт _________________________________________________________________

                                (серия, номер)

В том, что по заключению

врача-фтизиатра _________________________________________________________

                              (Ф.И.О. врача-фтизиатра)

от "____"______________ 20_____ г.

признаков туберкулеза не выявлено

(выявлен _______________________________________________________________)

Проба Манту (для детей до 15 лет включительно)

от ______________ результат: ___________________

                                                          Личная печать

                                                          врача-фтизиатра

врача психиатра-нарколога _______________________________________________

                                (Ф.И.О. врача психиатра-нарколога)

от "____"______________ 20_____ г.

Факта употребления наркотических и психотропных веществ не выявлено

(выявлено ______________________________________________________________)

                                                      Личная печать врача

                                                      психиатра-нарколога

врача дерматовенеролога _________________________________________________

                                 (Ф.И.О. врача дерматовенеролога)

от "____"______________ 20_____ г.

признаков   лепры,   инфекций,   передаваемых  половым  путем  (сифилиса,

хламидийной лимфогранулемы, шанкроида) не выявлено

(выявлен _______________________________________________________________)

М.П. медицинского                                 Личная печать

учреждения                                        врача дерматовенеролога

Угловой штамп районного управления

внутренних дел

Во  исполнение  ст. 6  Федерального закона N 115-ФЗ "О правовом положении

иностранных граждан Российской Федерации",  направляется на  обследование

для  выявления  инфекционных  заболеваний,  представляющих  опасность для

окружающих:

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

2. Год и место рождения _________________________________________________

3. Паспорт ______________________________________________________________

4. Гражданство __________________________________________________________

5. Место пребывания _____________________________________________________

6. Место работы _________________________________________________________

в т.ч. предполагаемое ___________________________________________________

7. Иное _________________________________________________________________

                (дети, наличие административных правонарушений)

_________________________________________________________________________

Начальник отдела

по вопросам трудоустройства миграции

_________________________________________________________________________

СПИСОК АДРЕСОВ ДЛЯ ПРОХОЖДЕНИЯ МЕДОСМОТРА В Г. КАЗАНИ:

ГМУ  "Республиканский  клинический   кожно-венерологический   диспансер",

поликлиническое отделение N 3 "Отделение медицинского освидетельствования

иностранных граждан", г. Казань, ул. Короленко, д. 54, т. 520-68-20

(комплексный    осмотр     врачами:    дерматовенерологом,    фтизиатром,

психиатром-наркологом с  проведением  флюорографического  обследования  и

наркологического освидетельствования).

ГУЗ "Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер"

г. Казань, ул. Сибирский тракт, д. 27А, т. 272-16-31

г. Казань, п. Дербышки, ул. Прибольничная, д. 1 т. 239-96-47

(осмотр врачом фтизиатром, проведение флюорографического обследования)

ГБУЗ   "Республиканский    наркологический     диспансер     Министерства

здравоохранения Республики Татарстан

г. Казань, ул. Сеченова, д. 6, т. 272-35-43

(осмотр       врачом        психиатром-наркологом,        наркологическое

освидетельствование)

ГУЗ    "Республиканский    центр    по   борьбе  со СПИД и  инфекционными

заболеваниями Министерства здравоохранения Республики Татарстан"

г. Казань, ул. Вишневского, д. 2а, т. 238-19-06

(обследование на ВИЧ, ИППП)