Приложение N 1. Направление на исследование крови на КСР, РИФ, РИБТ

Приложение N 1

Направление
на исследование крови на КСР, РИФ, РИБТ
(нужное подчеркнуть)

в республиканскую централизованную серологическую лабораторию РКВД

Наименование учреждения, направляющего кровь или сыворотку

Регистрационный номер (КАО, мед. карты стац. б-ного, амбулаторного

б-ного)

Фамилия, имя, отчество (полностью)

Домашний адрес

Наличие документа, удостоверяющего личность пациента

(да, нет)

подчеркнуть

Цель исследования для взятия крови на РИФ и РИБТ

Дата забора крови

Фамилия мед. работника процедурного кабинета

Дата забора крови

Подпись

Результат исследования

Дата исследования в серологической лаборатории

Фамилия врача, исследовавшего сыворотку

Подпись

(полностью)