Приложение N 3. Правила обязательного медицинского страхования населения города Казани

Приложение N 3
к постановлению Главы администрации
г.Казани от 15 июня 1999 г. N 1220

Правила
обязательного медицинского страхования населения города Казани

1. Общие положения

1.1. В соответствии с Законом Республики Татарстан "О медицинском страховании граждан Республики Татарстан" жителям г.Казани гарантируется предоставление медицинской помощи и услуг (далее - медицинские услуги) в объеме, указанном в Территориальной программе обязательного медицинского страхования на 1999 год (далее - Территориальная программа).

1.2. При обязательном медицинском страховании страхователем неработающего населения является местная администрация, страхователями работающего населения являются предприятия, организации, учреждения, иные хозяйствующие субъекты.

1.3. Страховой медицинской организацией (страховщиком) при обязательном медицинском страховании граждан выступает Территориальная больничная касса города Казани.

1.4. Размер страхового тарифа взносов на обязательное медицинское страхование, уплачиваемых работодателями и иными плательщиками, устанавливается Государственным Советом Республики Татарстан но представлению Кабинета Министров Республики Татарстан.

2. Порядок финансирования обязательного медицинского страхования

2.1. Сбор страховых взносов на обязательное медицинское страхование, учет, отчетность и контроль за своевременным и полным поступлением взносов осуществляет Государственная налоговая инспекция по городу Казани.

2.2. Все страхователи обязаны в месячный срок с момента своего создания зарегистрироваться в качестве плательщиков взносов на обязательное медицинское страхование в Государственной налоговой инспекции по г.Казани.

2.3. Несвоевременное или неполное перечисление страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование влечет за собой наложение штрафных санкций в соответствии с Порядком расчета и уплаты страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

2.4. Финансовые средства территориальной больничной кассы города Казани направляются в установленном порядке на формирование соответствующих фондов.

2.5. Нормативы на формирование фондов и порядок расходования средств фондов территориальной больничной кассы города Казани определяются правлением Республиканской больничной кассы.

2.6. После окончания календарного года неизрасходованные средства обязательного медицинского страхования изъятию не подлежат и должны быть направлены на улучшение материально-технической базы медицинских учреждений, участвующих в выполнении программы обязательного медицинского страхования.

3. Взаимоотношения страхователя и территориальной
больничной кассы города Казани

Расчет и уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающих и неработающих граждан осуществляется в порядке, установленном Кабинетом Министров Республики Татарстан.

4. Тарифы на медицинские услуги по обязательному
медицинскому страхованию

Тарифы на медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются Соглашением о тарифах на медицинские услуги между Министерством здравоохранения Республики Татарстан, Республиканской больничной кассой.

Оплата медицинских услуг территориальной больничной кассой города Казани производится по утвержденным тарифам в соответствии с порядком оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

5. Порядок оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования

5.1. Оплата медицинских услуг, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с договорами на оказание медицинских услуг между медицинскими учреждениями и территориальной больничной кассой г.Казани по мере поступления страховых взносов на ОМС в республиканский бюджет Республики Татарстан.

Оплата медицинских услуг стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений, оказанных гражданам других регионов Российской Федерации, а также гражданам Республики Татарстан, оказанных за пределами республики, осуществляется в соответствии с Инструкцией о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования граждан Российской Федерации, утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации от 25 апреля 1996 года N 36.

5.2. Исходный уровень тарифов на медицинские услуги, коэффициенты их индексации определяются в соответствии с Соглашением о тарифах на медицинские услуги между Министерством здравоохранения Республики Татарстан, Республиканской больничной кассой.

Тарифы на медицинские услуги, не вошедшие в медико-экономические стандарты (далее - МЭС), рассчитываются и согласовываются медицинскими учреждениями и территориальной больничной кассой, утверждаются Тарифной комиссией Республики Татарстан.

При отсутствии медико-экономического стандарта на оказанные медицинские услуги для расчета их стоимости применяется стандарт, наиболее близкий по срокам лечения и объемам оказанной диагностической и лечебной помощи.

5.3. Контроль за качеством оказываемых медицинскими учреждениями медицинских услуг осуществляет Территориальная больничная касса города Казани в соответствии с Положением о медицинской экспертизе в системе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан, утвержденным совместным решением Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Республиканской больничной кассы.

5.4. Оплата медицинских услуг амбулаторно-поликлинических учреждений осуществляется в соответствии с Соглашением об оплате медицинских услуг амбулаторно-поликлинических учреждений в системе обязательного медицинского страхования, заключенным между Министерством здравоохранения Республики Татарстан и Республиканской больничной кассой.

5.5. Медицинские учреждения обязаны представлять счет-реестр за оказанные медицинские услуги не позднее 20-ти дней со дня выписки больного. Оплата медицинских услуг стационаров за пролеченных больных осуществляется в соответствии с договорами на оказание медицинских услуг по тарифам медико-экономических стандартов в соответствии с уровнем лечебно-профилактических учреждений. Оплата производится по предъявленным медицинским учреждением реестрам в установленной форме. В договоре должны быть оговорены срок и процент авансирования медицинского учреждения.

5.6. Оплата услуг медицинских учреждений территориальной больничной кассой города Казани производится не позднее месяца с момента предоставления документа об оплате.

5.7. Оплата медицинских услуг производится по законченным случаям лечения в соответствии с тарифом медико-экономического стандарта, если:

- фактическое время пребывания больного в стационаре составило не менее 80% от срока лечения, предусмотренного по данному медико-экономическому стандарту, и выполнен стандарт качества лечения (выписка при выздоровлении или улучшении состояния);

- фактическое время пребывания больного в стационаре превышает срок лечения по данному медико-экономическому стандарту.

5.8. Оплата законченных случаев лечения больных, фактическое время пребывания которых в стационаре составило менее 80% от срока лечения, предусмотренного медико-экономическим стандартом, и незаконченных случаев (самовольный уход, перевод в другое лечебное учреждение, смерть и т.д.) производится за фактически проведенные больным дни в стационаре, но не более планового их количества, указанного в медико-экономическом стандарте, по формуле:

Тф = Тб : Кп х Кдф,

где: Тф - стоимость лечения,

Тб - тариф по прейскуранту цен (или МЭС),

Кп - плановый срок лечения по МЭС,

Кдф- фактический срок лечения.

Оплата лечения больных на социальных койках производится за фактически проведенные больным дни в стационаре.

5.9. Оплата лечения заболеваний в соответствии с медико-экономическими стандартами, по которым длительность госпитализации не определена, производится за фактические койко-дни, проведенные больным в стационаре согласно перечню, утвержденному Министерством здравоохранения Республики Татарстан.

5.10. Оплата лечения сопутствующих заболеваний, не повлекших за собой увеличения дней пребывания в стационаре по основному заболеванию, производится в размере 25% от тарифа медико-экономического стандарта сопутствующего заболевания за фактически проведенные дни лечения по формуле, указанной в п.5.8., но не более срока его лечения по МЭСу. Стоимость лечения сопутствующих заболеваний (не более двух) суммируется со стоимостью лечения основного заболевания.

5.11. В случае, если время пребывания больного в стационаре превышает срок лечения, предусмотренный стандартом по основному заболеванию по причинам, вызванным лечением сопутствующего заболевания иного профиля, то доплата за дополнительные койко-дни осуществляется с учетом стоимости медико-экономического стандарта основного заболевания, но не более 3-х койко-дней (кроме случаев, если больной нетранспортабелен). Оплата лечения сопутствующего заболевания, совпадающего по срокам с лечением основного заболевания, производится в соответствии с п.5.10.

5.12. В случае, если время пребывания больного в стационаре превышает предусмотренное стандартом время лечения основного заболевания по причинам, вызванным лечением сопутствующего заболевания, профиль которого соответствует основному, то доплата за дополнительные койко-дни осуществляется с учетом тарифа медико-экономического стандарта сопутствующего заболевания, но не более срока медико-экономического стандарта сопутствующего заболевания. Оплата лечения сопутствующего заболевания, совпадающего по срокам с лечением основного заболевания, производится в соответствии с п.5.10.

5.13. Информация о нахождении больного в реанимационном отделении (палате) включается в реестр отдельной строкой ниже основного диагноза с указанием даты поступления и выписки из реанимационного отделения (палаты).

За дни, проведенные больными в реанимационном отделении (палате), оплата лечения по основному заболеванию не производится.

5.14. Оплата медицинской помощи больным, переведенным для лечения профильных заболеваний из другого отделения данного медицинского учреждения, осуществляется по тем же правилам и тарифам, что и оплата лечения больных, поступивших в учреждение в порядке плановой или экстренной госпитализации.

5.15. Стоимость дополнительных медицинских услуг, не вошедших в медико-экономический стандарт, суммируется со стоимостью лечения основного и сопутствующих заболеваний и включается в реестр на оказание медицинских услуг.

5.16. Оплата медицинских услуг, оказанных в стационаре дневного пребывания, дневном стационаре и стационаре на дому, производится в соответствии с правилами оплаты круглосуточной стационарной помощи.

5.17. В случае перевода больного из круглосуточного стационара в дневной стационар, стационар дневного пребывания или стационар на дому срок лечения больного суммарно не должен превышать срока лечения по основному диагнозу медико-экономического стандарта.

Оплата в стационаре дневного пребывания, дневном стационаре и стационаре на дому производится по фактическим дням, но не более планового срока по МЭС суммарно.

5.18. Оплата медицинских услуг при травмах, отравлениях и несчастных случаях, произошедших на производстве, осуществляется территориальной больничной кассой с последующим предъявлением регрессного требования к предприятию (организации), по вине которого произошел несчастный случай, или в ином порядке, предусмотренном действующим законодательством.

5.19. Оплата дорогостоящих медицинских услуг, оказываемых гражданам Республики Татарстан за пределами республики по направлению Министерства здравоохранения Республики Татарстан, производится Республиканской больничной кассой.

5.20. Оказание всех видов медицинских услуг, включая отпуск лекарств военнослужащим, сотрудникам органов МВД, КГБ и других министерств и ведомств, гражданам, призванным на военные сборы, офицерам, уволенным с военной службы по достижении предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, общая продолжительность военной службы которых составляет 20 лет и более (в льготном начислении), осуществляется в военно-медицинских учреждениях или при отсутствии в них соответствующих отделений либо специального медицинского оборудования, а также в неотложных случаях - беспрепятственно и бесплатно в учреждениях здравоохранения независимо от их ведомственной принадлежности и форм собственности.

Затраты, связанные с оказанием медицинской помощи вышеперечисленной категории граждан, в установленном порядке компенсируются за счет средств соответствующих министерств и ведомств, в которых законом предусмотрена военная служба.

5.21. Оказание неотложной медицинской помощи неизвестным, иностранцам и беженцам, не имеющим медицинского страхового полиса. осуществляется в медицинских учреждениях беспрепятственно и бесплатно независимо от их ведомственной принадлежности и формы собственности.

Оплата медицинских услуг, оказанных данной категории граждан. производится за счет средств бюджета города Казани.

6. Взаимоотношения территориальной больничной кассы
г.Казани и медицинских учреждений в системе
обязательного медицинского страхования

6.1. Медицинские услуги в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования имеют право оказывать медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на медицинскую деятельность. Медицинские учреждения, не имеющие лицензию на медицинскую деятельность, допускаются к оказанию медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию совместным решением Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Республиканской больничной кассы.

6.2. Медицинские учреждения обязаны заключить договор на оказание медицинских услуг с Территориальной больничной кассой г.Казани. Территориальная больничная касса г.Казани не имеет права отказывать медицинским учреждениям, подведомственным Министерству здравоохранения Республики Татарстан, в заключении договора.

6.3. Перечень медицинских услуг, предоставляемых медицинским учреждением гражданам, является неотъемлемой частью договора.

6.4. Медицинское учреждение обязано вести учет услуг, оказанных гражданам, и представлять Территориальной больничной кассе города Казани данные для анализа финансовых затрат и расчета тарифов на медицинские услуги по формам, согласованным Министерством здравоохранения Республики Татарстан и Республиканской больничной кассой.

6.5. В случаях, когда сумма средств, полученных по реестрам, превышает фактические затраты на содержание медицинских учреждений, работающих по утвержденным тарифам в объеме Территориальной программы, возможно формирование фондов экономического стимулирования медицинских учреждений. Формирование указанных фондов производится при условии выполнения нормативов медикаментозного обеспечения и питания больных.

6.6. В случае, если необходимые для диагностики и лечения медицинские услуги не могут быть оказаны в данном медицинском учреждении, оно обеспечивает их оказание в другом медицинском учреждении или привлекает соответствующих специалистов.

6.7. Расчеты между территориальной больничной кассой города Казани и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховщиком счетов-реестров медицинского учреждения, предъявляемых за оказанные гражданам медицинские услуги. Периодичность предъявления счетов и форма оплаты определяются договором.

Объем финансирования амбулаторно-поликлинического учреждения определяется по смете расходов.

6.8. Территориальная больничная касса города Казани оплачивает медицинские услуги гражданам, застрахованным на данной территории, а также гражданам других территорий республики с последующими взаиморасчетами между страховщиками в соответствии с договором между территориальными больничными кассами о взаимной ответственности по оплате медицинских услуг.

6.9. Оплата медицинской помощи, оказанной в плановом порядке жителям других территорий республики, производится Территориальной больничной кассой города Казани при наличии официального направления на лечение, выданного учреждениями здравоохранения по месту жительства больного. При наличии направления территориальная больничная касса не в праве отказать в оплате реестра.

6.10. В случае отсутствия возможности определения места проживания иногороднего гражданина списание средств по оплате экстренной и неотложной помощи производится за счет средств медицинского учреждения и Территориальной больничной кассы города Казани в предусмотренном договором порядке.

6.11. Учреждения здравоохранения города Казани и Территориальная больничная касса города Казани не в праве отказывать в направлении больных на лечение в лечебно-профилактические учреждения вне места жительства, при наличии обоснованных показаний и мотивированного отказа больного в лечении по месту жительства. Направление больных в учреждения здравоохранения другого ведомственного подчинения осуществляется через органы управления здравоохранения с гарантией оплаты через Территориальную больничную кассу города Казани при наличии направления.

6.12. В случае невыполнения медицинским учреждением утвержденной программы обязательного медицинского страхования по объему и качеству медицинской помощи при условии наличия договора Территориальная больничная касса города Казани вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг

6.13. Территориальная больничная касса города Казани осуществляет контроль за выполнением территориальной программы обязательного медицинского страхования и осуществляет контроль за качеством оказываемых медицинских услуг.

7. Права и обязанности застрахованных граждан

7.1. При обязательном медицинском страховании жителям города Казани гарантируется:

- реализация права на выбор врача и медицинского учреждения, работающего в системе обязательного медицинского страхования города Казани, путем регистрации в медицинских учреждениях города Казани для получения амбулаторно-поликлинической помощи;

- обеспечение медицинской помощью в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- обеспечение контроля качества медицинской помощи.

7.2. Граждане имеют право обратиться в территориальную больничную кассу города Казани по вопросам:

- решения проблем, возникших на этапах получения медицинской помощи;

- проверки обоснованности отказа в бесплатной медицинской помощи;

- проверки качества оказания медицинской помощи;

- защиты интересов по возмещению ущерба здоровью, причиненного медицинским учреждением.

8. Порядок разрешения споров между субъектами
медицинского страхования

Споры между гражданином и медицинским учреждением рассматриваются в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации и Республики Татарстан.