Приложение N 3. Правила обязательного медицинского страхования жителей города Казани

Приложение N 3
к постановлению Главы администрации
г.Казани от 1 июня 2000 г. N 1069

Правила
обязательного медицинского страхования жителей города Казани

1. Общие положения

1.1. В соответствии с Законом Республики Татарстан "О медицинском страховании граждан Республики Татарстан" жителям г.Казани гарантируется предоставление медицинской помощи и услуг (далее - медицинские услуги) в объеме, указанном в Территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2000 год (далее - Территориальная программа).

На основе Базовой программы администрация города утверждает Территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования не может быть по объему меньше Базовой программы.

1.2. При обязательном медицинском страховании страхователем неработающего населения является местная администрация, страхователями работающего населения являются предприятия, организации, учреждения, иные хозяйствующие субъекты.

1.3. Страховой медицинской организацией (страховщиком) при обязательном медицинском страховании жителей г.Казани выступает Территориальная больничная касса г.Казани.

1.4. Размер страхового тарифа взносов на обязательное медицинское страхование, уплачиваемых работодателями и иными плательщиками, устанавливается Государственным Советом Республики Татарстан по представлению Кабинета Министров Республики Татарстан.

2. Порядок финансирования обязательного медицинского страхования

2.1. Все страхователи обязаны в месячный срок с момента своего создания зарегистрироваться в качестве плательщиков взносов на обязательное медицинское страхование в Межрайонной инспекции МНС РФ по крупным и проблемным налогоплательщикам г.Казани Республики Татарстан.

2.2. Несвоевременное или неполное перечисление страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование влечет за собой наложение штрафных санкций в соответствии с Порядком расчета и уплаты страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

2.3. Финансовые средства Территориальной больничной кассы г.Казани направляются в установленном порядке на формирование соответствующих фондов.

2.4. Нормативы на формирование фондов и порядок расходования средств фондов Территориальной больничной кассы г.Казани определяются правлением Республиканской больничной кассы.

2.5. После окончания календарного года неизрасходованные средства обязательного медицинского страхования изъятию не подлежат и должны быть направлены на улучшение материально-технической базы медицинских учреждений, участвующих в выполнении программы обязательного медицинского страхования.

3. Взаимоотношения страхователя и Территориальной больничной кассы
города Казани

Расчет и уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающих и неработающих граждан осуществляется в порядке, установленном Кабинетом Министров Республики Татарстан.

4. Тарифы на медицинские услуги по обязательному медицинскому
страхованию

Тарифы на медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются на уровне утвержденных в бюджете города на 2000 г. по статьям расходов и согласовывается с Республиканской больничной кассой Республики Татарстан и Управлением здравоохранения администрации г.Казани.

Оплата медицинских услуг Территориальной больничной кассой города Казани производится по утвержденным тарифам в соответствии с порядком оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

5. Порядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного
медицинского страхования

5.1. Оплата медицинских услуг, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с договорами на оказание медицинских услуг между медицинскими учреждениями и Территориальной больничной кассой города Казани.

Оплата медицинских услуг стационарных учреждений, оказанных гражданам других регионов Российской Федерации, осуществляется за объем медицинской помощи, включенной в Территориальную программу, по тарифам, принятым для взаиморасчетов в системе обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинских услуг, оказанных гражданам Российской Федерации в рамках Базовой программы обязательного медицинского страхования, Российской Федерации в медицинских учреждениях, не работающих в системе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан, осуществляется Республиканской больничной кассой по согласованию с территориальными фондами обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

5.2. Исходный уровень тарифов на медицинские услуги, коэффициенты их индексации определяются в соответствии с Соглашением о тарифах на медицинские услуги между Министерством здравоохранения Республики Татарстан, Республиканской больничной кассой.

Тарифы на медицинские услуги, не вошедшие в медико-экономические стандарты (далее - МЭС), рассчитываются и согласовываются Министерством здравоохранения Республики Татарстан и Республиканской больничной кассой, утверждаются Тарифной комиссией Республики Татарстан.

При отсутствии медико-экономического стандарта на оказанные медицинские услуги для расчета их стоимости применяется стандарт, наиболее близкий по срокам лечения и объемам оказанной диагностической и лечебной помощи.

5.3. Контроль за качеством оказываемых медицинскими учреждениями медицинских услуг осуществляет Территориальная больничная касса города Казани и межрайонные отделы медицинской экспертизы в соответствии с Положением о медицинской экспертизе в системе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан, утвержденным совместным решением Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Республиканской больничной кассы.

5.4. Медицинские учреждения обязаны представлять счет-реестр за оказанные медицинские услуги не позднее 20-ти дней со дня выписки больного. Оплата медицинских услуг стационаров за пролеченных больных осуществляется в соответствии с договорами на оказание медицинских услуг по тарифам медико-экономических стандартов в соответствии с уровнем лечебно-профилактических учреждений. Оплата производится по предъявленным медицинским учреждением реестрам в установленной форме. В договоре должны быть оговорены срок и процент авансирования медицинского учреждения.

5.5. Оплата законченных случаев лечения с исходами выздоровление или улучшение состояния при выполнении стандарта качества лечения производится в соответствии с тарифом медико-экономического стандарта без учета фактического времени пребывания больного в стационаре. При этом объем стационарной медицинской помощи устанавливается в размере стоимости Базовой программы обязательного медицинского страхования Республики Татарстан.

Оплата лечения в незаконченных случаях и при неблагоприятном исходе (смерть, перевод в другое медицинское учреждение, выписка без изменения состояния или с его ухудшением) производится за фактические дни по утвержденной стоимости койко-дня данного профиля, но не более стоимости лечения по МЭС.

5.6. Оплата лечения заболеваний в соответствии с медико-экономическими стандартами, по которым длительность госпитализации не определена и перечень которых утверждается Министерством здравоохранения Республики Татарстан, производится за фактические койко-дни, проведенные больным в стационаре.

5.7. Оплата лечения сопутствующих заболеваний (не более двух) производится в размере 15% от тарифа медико-экономического стандарта сопутствующего заболевания за фактически проведенные дни лечения, но не более срока его лечения по МЭС.

5.8. Оплата медицинской помощи больным, переведенным для лечения профильных заболеваний из другого отделения данного медицинского учреждения, осуществляется по тем же правилам и тарифам, что и оплата лечения больных, поступивших в учреждение в порядке плановой или экстренной госпитализации.

Дни поступления и выписки из любого отделения, включая реанимационное, считаются за один день, при этом днем нахождения в отделении считается день поступления.

5.9. Информация о нахождении больного в реанимационном отделении (палате) включается в реестр отдельной строкой ниже основного диагноза с указанием даты поступления и выписки из реанимационного отделения (палаты).

Из стоимости лечения основного заболевания исключается стоимость дней реанимации, определяемая как произведение числа дней реанимации на стоимость койко-дня лечебного отделения.

5.10. Стоимость дополнительных медицинских услуг, не вошедших в медико-экономический стандарт, суммируется со стоимостью лечения основного и сопутствующих заболеваний и включается в реестр на оказание медицинских услуг.

5.11. Оплата медицинских услуг, оказанных в стационаре дневного пребывания, производится в соответствии с правилами оплаты круглосуточной стационарной помощи по тарифам стационара дневного пребывания.

5.12. При индексации тарифов медико-экономических стандартов в период нахождения больного в стационаре каждый из дней лечения оплачивается по тарифам, действовавшим на этот день.

5.13. Оплата медицинских услуг при травмах, отравлениях и несчастных случаях, произошедших на производстве, осуществляется Территориальной больничной кассой г.Казани с последующим предъявлением регрессного требования к предприятию (организации), по вине которого произошел несчастный случай, или в ином порядке, предусмотренном действующим законодательством.

5.14. Оплата дорогостоящих медицинских услуг, оказываемых гражданам Республики Татарстан за пределами республики по направлению Министерства здравоохранения Республики Татарстан, производится Республиканской больничной кассой.

5.15. Оказание всех видов медицинских услуг, включая отпуск лекарств, военнослужащим, сотрудникам органов МВД, КГБ и других министерств и ведомств, гражданам, призванным на военные сборы, офицерам, уволенным с военной службы по достижении предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, общая продолжительность военной службы которых составляет 20 лет и более (в льготном начислении), осуществляется в военно-медицинских учреждениях или при отсутствии в них соответствующих отделений либо специального медицинского оборудования, а также в неотложных случаях - беспрепятственно и бесплатно в учреждениях здравоохранения независимо от их ведомственной принадлежности и форм собственности.

Затраты, связанные с оказанием медицинской помощи вышеперечисленной категории граждан, в установленном порядке компенсируются за счет средств соответствующих министерств и ведомств, в которых законом предусмотрена военная служба.

5.16. Оказание неотложной медицинской помощи неизвестным, иностранцам и беженцам, не имеющим медицинского страхового полиса, осуществляется в медицинских учреждениях беспрепятственно и бесплатно независимо от их ведомственной принадлежности и формы собственности за счет средств соответствующих бюджетов.

6. Взаимоотношения Территориальной больничной кассы г.Казани и
медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования

6.1. Медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию имеют право оказывать медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на медицинскую деятельность. Медицинские учреждения, не имеющие лицензию на медицинскую деятельность, допускаются к оказанию медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию совместным решением Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Республиканской больничной кассы.

6.1.1. Необходимость привлечения ведомственных медицинских учреждений в систему обязательного медицинского страхования решается Министерством здравоохранения Республики Татарстан и Республиканской больничной кассой.

6.2. Медицинские учреждения обязаны заключить договор на оказание медицинских услуг с Территориальной больничной кассой города Казани. Территориальная больничная касса города Казани не имеют права отказывать медицинским учреждениям, подведомственным Министерству здравоохранения Республики Татарстан, в заключение договора.

6.3. Перечень видов медицинской помощи, предоставляемых медицинским учреждением гражданам, является неотъемлемой частью договора.

6.4. Медицинское учреждение обязано вести учет услуг, оказанных гражданам, и представлять Территориальной больничной кассе г.Казани данные для анализа финансовых затрат и расчета тарифов на медицинские услуги в виде твердых копий (документов на бумаге) и (или) в виде компьютерных файлов (передаваемых по электронной почте или на дискете) в формах и структурах, согласованных Министерством здравоохранения Республики Татарстан и Республиканской больничной кассой.

6.5. В случаях, когда сумма средств, полученных по реестрам, превышает фактические затраты на содержание медицинских учреждений, работающих по утвержденным тарифам в объеме Территориальной программы, возможно формирование фонда экономического стимулирования медицинских учреждений. Формирование указанного фонда производится при условии финансирования в соответствии с нормативами лекарственного обеспечения и норм на питание больных.

6.6. В случае, если медицинская помощь не может быть организована в соответствии с МЭС в медицинском учреждении, оно обеспечивает их оказание в другом медицинском учреждении или привлекает соответствующих специалистов.

6.7. Расчеты между Территориальной больничной кассой города Казани и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховщиком счетов-реестров медицинского учреждения, предъявляемых за оказанные гражданам медицинские услуги.

6.8. Территориальная больничная касса города Казани оплачивает медицинские услуги гражданам, застрахованным на данной территории, а также гражданам других территорий республики с последующими взаиморасчетами между страховщиками в соответствии с договором между территориальными больничными кассами о взаимной ответственности по оплате медицинских услуг.

6.9. Оплата медицинской помощи, оказанной в плановом порядке жителям других территорий республики, производится Территориальной больничной кассой г.Казани при наличии официального направления на лечение, выданного учреждениями здравоохранения по месту жительства больного. При наличии направления Территориальная больничная касса города Казани не в праве отказать в оплате реестра.

6.10. В случае невыполнения медицинским учреждением утвержденной программы обязательного медицинского страхования по объему и качеству медицинской помощи Территориальная больничная касса города Казани вправе предъявлять штрафные санкции на возмещение частично или полностью произведенных затрат по оказанию медицинских услуг.

7. Права и обязанности застрахованных лиц в системе обязательного
медицинского страхования

7.1. Застрахованные лица имеют право на:

- выбор медицинского учреждения и врача, работающего в системе обязательного медицинского страхования города Казани, путем регистрации в медицинских учреждениях в районе проживания;

- медицинскую лекарственную помощь в рамках государственных программ, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования;

- обеспечения контроля качества медицинской помощи;

- предъявления исков страхователю, страховщику, медицинскому учреждению, лечащему врачу на возмещение причиненного по их вине физического и морального ущерба;

- защиту лично, через своего представителя или профсоюз своих прав, в том числе в суде;

- получение информации о деятельности страхователей и страховщика;

- внесение предложений через своего представителя или профсоюз о тарифах страховых взносов и платежей страховщику и в Кабинет Министров Республики Татарстан;

- участие через своего представителя или профсоюз в управлении обязательным медицинским страхованием.

7.2. Застрахованные лица обязаны:

- при обращении в медицинское учреждение предъявлять страховой медицинский полис и документ, удостоверяющий личность;

- обеспечить сохранность страхового медицинского полиса;

- при изменении района проживания сдать страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства;

- зарегистрироваться в одном из медицинских учреждений и районе проживания.

7.3. Обязательное медицинское страхование лиц без определенного места жительства проводится в порядке и на условиях, определенных Кабинетом Министров Республики Татарстан.

7.4. Обязательное медицинское страхование граждан иностранных государств организуется в порядке, устанавливаемом межгосударственными соглашениями.

8. Порядок разрешения споров между субъектами медицинского страхования

Споры между гражданином и медицинским учреждением рассматриваются в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации и Республики Татарстан.

Руководитель Аппарата