См. форму в редакторе MS-Word
Утверждено
приказом Исполнительного директора Республиканской
больничной кассы Республики Татарстан
от 11 марта 1999 г. N 10
Представляется плательщиками до 15 числа
следующего за отчетным периодом месяца
в ТБК ________________ города (района)
________________________________________
(Наименование плательщика взносов)
________________________________________
(Регистрационный номер в ТБК)
________________________________________
(Идентификационный номер)
________________________________________
(Срок уплаты взносов)
ОКПО ________________
ОКОНХ _______________
Единица измерения: руб.
Расчетная ведомость
по взносам на обязательное медицинское страхование
за __________________ 200__ г.
Справочно: среднесписочная численность работников, чел. _______
кроме того, совместителей и работников по договорам подряда ________
Отчет принят "___" ____________ 200__ г.
_____________________________________
Ф.И.О., подпись специалиста ТБК
/-----------------------------------------------------------------------\
| Наименование показателя | Код | Сумма |
| | стр. | |
|---------------------------------------------------+------+------------|
|Сальдо расчетов на начало года, всего | 10 | |
| | |------------|
| 1. Переплата | 11 | |
| | |------------|
| 2. Задолженность за плательщиком | 12 | |
| | |------------|
|в том числе а) страховых взносов | | |
| | |------------|
| б) пени и штрафы | | |
|---------------------------------------------------+------+------------|
|Налогооблагаемый фонд оплаты труда с начала года,| 20 | |
|всего | | |
| | |------------|
|в том числе 1. 3а предшествующий период | 21 | |
| | |------------|
| 2. За отчетный квартал | 22 | |
| | |------------|
| 1-й месяц квартала | | |
| | |------------|
| 2-й месяц квартала | | |
| | |------------|
| 3-й месяц квартала | | |
|---------------------------------------------------+------+------------|
|Начислено взносов на ОМС с начала года, всего | 30 | |
| | |------------|
|в том числе 1. За предшествующий период | 31 | |
| | |------------|
| 2. За отчетный квартал | 32 | |
| | |------------|
| 1-й месяц квартала | | |
| | |------------|
| 2-й месяц квартала | | |
| | |------------|
| 3-й месяц квартала | | |
|---------------------------------------------------+------+------------|
|Доначислено взносов на ОМС с начала года, всего | 40 | |
| | |------------|
|в том числе 1. За предшествующий период | 41 | |
| | |------------|
| 2. За отчетный квартал | 42 | |
|---------------------------------------------------+------+------------|
|Начислено пени и штрафов всего | 50 | |
| | |------------|
|в том числе 1. За предшествующий период | 51 | |
| | |------------|
| 2. За отчетный квартал | 52 | |
|---------------------------------------------------+------+------------|
|Всего причитается к уплате | 60 | |
|(стр.10+стр.30+стр.40+стр.50) | | |
|---------------------------------------------------+------+------------|
|Перечислено по данным плательщика взносов на ОМС с | 70 | |
|начала года, всего | | |
| | |------------|
|в том числе 1. За предшествующий период | 71 | |
| | |------------|
| 2. За отчетный квартал | 72 | |
| /-----------------| |------------|
|по следующим платежным документам|номер| дата | | |
| | | | | |
| |-----+-----------| |------------|
| | | | | |
| |-----+-----------| |------------|
| | | | | |
|---------------------------------------------------+------+------------|
|Перечислено по данным плательщика пени, штрафов с| 80 | |
|начала года, всего | | |
| | |------------|
|в том числе 1. За предшествующий период | 81 | |
| | |------------|
| 2. За отчетный квартал | 82 | |
| /-----------------| |------------|
|по следующим платежным документам|номер| дата | | |
| | | | | |
| |-----+-----------| |------------|
| | | | | |
| |-----+-----------| |------------|
| | | | | |
|---------------------------------------------------+------+------------|
|Возвращено плательщикам излишне перечисленных| 90 | |
|средств с начала года, всего | | |
|---------------------------------------------------+------+------------|
|Сальдо расчетов на конец отчетного периода, всего | 100 | |
|(стр.60-стр.70-стр.80+стр.90) | | |
| | |------------|
| 1. Переплата | 101 | |
| | |------------|
| 2. Задолженность за плательщиком | 102 | |
| | |------------|
|в том числе а) страховых взносов | | |
| | |------------|
| в т.ч. просроченных | | |
| | |------------|
| б) пени и штрафы | | |
\-----------------------------------------------------------------------/
Руководитель предприятия ____________________________ М.П.
Главный бухгалтер ___________________________________
___________________________
Ф.И.О., телефон исполнителя
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Расчетная ведомость по взносам на обязательное медицинское страхование, утверждена приказом Исполнительного директора Республиканской больничной кассы Республики Татарстан от 11 марта 1999 г. N 10
Текст ведомости официально опубликован не был