Приложение N 2. Учетная карта на случай врожденного порока развития

Приложение N 2
к приказу Минздрава РТ
от 27 декабря 1996 г. N 790

                              Учетная карта

                  на случай врожденного порока развития

     1. Фамилия, имя, отчество ребенка___________________________________

     2. Пол _____________________________________________________________

     3. Число, месяц и год рождения _____________________________________

     4. Срок гестации ___________________________________________________

     5. Постоянное место жительства _____________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Вид порока (диагноз согласно Европейского регистра#, или подробный

симптомокомплекс) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. На каком этапе выявлен порок:

     а) в женской консультации (УЗИ или другие методы),  на  каком  сроке

беременности выявлен порок ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     б) в родильном доме;

     в) в детской поликлинике;

     г) в результате патологоанатомического вскрытия;

     д) другие __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Обследование на внутриутробное инфицирование  (если  проводилось,

то какой вид инфицирования выявлен)

     матери _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ребенка_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Учреждение, в котором выявлен порок _____________________________

     10. Дата выявления порока __________________________________________

Подпись врача                                         Дата заполнения

(разборчиво)                                        _____________________