Приложение N 3. Форма N 207-1/у Т-99. Направление для исследование крови на сифилис

Приложение N 3
к приказу Минздрава РТ
от 28 июля 1999 г. N 534
и Госкомсанэпиднадзора РТ
от 15 июля 1999 г. N 124-О

Министерство здравоохранения                     Медицинская документация

Республики Татарстан                                 Форма N 207-1/у Т-99

_____________________________                   Утверждена приказом МЗ РТ

   наименование учреждения                      N ____ от________________

_____________________________

      адрес, N телефона

Первично, повторно (подчеркнуть)

                               Направление

                    для исследование крови на сифилис

ЭМ, КСР (нужное подчеркнуть)

Стационар _______________________________________________________________

                          отделение, N истории болезни

Поликлиника _____________________________________________________________

                           участок, код пациента

Ф.И.О. __________________________________________________________________

                         (полностью, печатными буквами)

Пол м/ж

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес (места жительства и(или) места прописки) __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Цель  исследования   крови:   профилактич.,   диагностич.,   сероконтроль

(нужное подчеркнуть)

Диагноз _________________________________________________________________

Ф.И.О. и должность леч.врача ____________________________________________

Дата забора крови _______________________________________________________

Ф.И.О. мед.работника процед.кабинета ____________________________________

Результаты исследований:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата исследования _____________________

Подпись лаборанта _____________________