Приложение А. Заявление на получение разрешения на предоставление медицинским учреждением платных медицинских услуг

Приложение А
к Положению о порядке выдачи
государственным (коммунальным) медицинским
учреждениям разрешения на предоставление
населению платных медицинских услуг

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

                                                    Председателю комиссии

                                            _____________________________

           Заявление на получение разрешения на предоставление

            медицинским учреждением платных медицинских услуг

     Заявитель __________________________________________________________

                         наименование медицинского учреждения

     Юридический адрес __________________________________________________

     Регистрационный номер медицинского учреждения ______________________

     Расчетный счет N ___________________________________________________

     Реквизиты банка ____________________________________________________

     Прошу выдать разрешение на предоставление платных медицинских услуг,

согласно прилагаемому перечню.

     Приложения:

     1. Выписка из устава медицинского учреждения.

     2. Положение об организации  и  предоставлении  платных  медицинских

услуг в медицинском учреждении.

     3. Перечень медицинских услуг, которые предполагается  оказывать  на

платной  основе  с  указанием  фамилий  врачей  и  среднего  медицинского

персонала, а также режима их работы.

     4. Копия лицензии на занятие медицинской деятельностью.

     5. Копия договора с учреждением банка на получение наличных платежей

от населения (либо копия документа о  регистрации  кассового   аппарата в

налоговых  органах,  а  также  копия  договора  на  инкассацию   наличной

выручки).

     6. Банковские реквизиты счета по платным медицинским услугам.

Подпись заявителя:

Дата:                                                                М.П.